主动脉弓疾病主要包括侵及主动脉弓部的主动脉瘤或主动脉夹层，腔内治疗的最大难点为腔内修复动脉瘤或夹层破裂口的同时，需要保留主动脉弓部的重要分支动脉，包括无名干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉及变异的椎动脉与迷走右锁骨下动脉。目前临床上较为常用的方法包括复合手术、平行支架技术（烟囱或潜望镜技术）、体外开窗技术、原位开窗技术、分支支架等［1］。本文将对这些技术的进展作一介绍。
一、复合手术
复合手术，又称杂交技术，指通过旁路手术重建主动脉弓上分支，并利用腔内技术分期或同期治疗目标病变。复合手术较传统外科手术具有创伤小、恢复快、围术期死亡率和并发症发生率低的优势，利用人工血管或自体血管形成旁路，重建主动脉弓上分支疗效确切，可用于急诊手术。目前该技术的应用已较为成熟，朱俊明教授团队于年报道了杂交手术重建例患者主动脉弓上分支的10年结果，手术成功率%，其中54例（52.4%）为右侧腋动脉-左侧颈总动脉-左侧腋动脉旁路，49例（47.6%）为右侧腋动脉-左侧腋动脉旁路；30d死亡率为4.6%（n=5）；中位随访时间39.5个月，随访期内14例（13.6%）患者死亡，其中2例（1.9%）患者死于脑卒中，3例（2.9%）死于主动脉破裂［2］。年，一项来自英国的研究报道了55例杂交手术重建主动脉弓上分支的结果，手术成功率为92.7%（n=51），其中14例（25.5%）升主动脉-头臂干-左侧颈总动脉-左侧锁骨下动脉旁路，20例（36.4%）右侧颈总动脉-左侧颈总动脉-左侧锁骨下动脉旁路，21例（38.2%）左侧颈总动脉-左侧锁骨下动脉旁路；住院期间，死亡5例（9%），脑卒中8例（14%）；平均随访74.6个月，术后1、2和5年累积生存率分别为70%、68%和57%，分支动脉通畅率为99%［3］。
二、平行支架技术（烟囱或潜望镜技术）
平行支架技术（烟囱或潜望镜技术）指在大动脉主体支架外平行放置一枚或数枚小支架，达到延长近端锚定区和重建主动脉弓上分支的目的。平行支架技术的主要优势在于无需提前定制，可使用商品化支架即刻进行手术治疗，因此常用于急诊手术。另外，平行支架受分支动脉开口位置、方向和角度影响小，因此术前测量和操作过程较为简单。平行支架技术的主要缺陷在于平行支架和主动脉主体支架间存在的缝隙导致其Ia型内漏发生率较高，可达10.7%~20%，且主动脉弓上分支远期闭塞率也可达4%~12.7%［4］。根据我中心经验，平行支架的数量以不超过3个为宜，否则将会明显增加Ia型内漏发生率和分支动脉闭塞率。为消除平行支架与主动脉主体支架间的缝隙，提高主动脉弓上分支的远期通畅率，舒畅教授团队研发了专用于平行支架技术的LonguetteTM支架［5］。LonguetteTM支架分为两层，均为镍钛合金结构覆以聚四氟乙烯膜：内层为传统支架结构，但支架近端可提供更大的径向支撑力，确保分支动脉血流通畅；外层为裙边状结构，可充分贴合主动脉支架，消除缝隙。目前，LonguetteTM支架已进入临床试验阶段。
三、开窗支架
1.定制开窗支架：年，日本报道了例定制开窗支架腔内重建主动脉弓上分支的多中心临床试验早期结果，技术成功率为99.22%（n=），其中例（94.8%）近端锚定于0区，15例（3.9%）近端锚定于1区，2例（0.5%）近端锚定于2区。术后30d内6例（1.6%）死亡，7例（1.8%）发生脑血管事件，3例（0.8%）发生升主动脉夹层［6］。该研究的早期结果良好，但中远期随访结果未见报道。定制开窗支架最为贴合患者主动脉弓的形态学特点，但其定制过程耗时较长，经济成本较高。体外开窗技术及原位开窗技术依据患者形态学特点使用商品化支架进行开窗，在保证个性化治疗的基础上，解决了定制时间长和经济成本高的问题。
2.体外开窗技术：是指在术中无菌操作台上释放支架，依据术前设计，以手术刀或电刀在支架对应主动脉弓上分支开口的位置进行开窗。我中心陆清声教授团队探究并推广的空间反转技术（陆氏空间反转法）充分简化了体外开窗的操作过程，无需额外缝制标记物和加固开窗部位，同时保证了手术成功率，其技术要点包括精准的术前形态学测量和设计，操作手柄对主体支架旋转的完全控制，准确的开窗操作以及不改变支架原有位置的回装［7］。若内漏风险高，开窗与分支动脉开口对合不完全，则可在开窗中植入内支架，确保主动脉弓上分支远期通畅。该团队于年报道了例体外开窗重建主动脉弓上分支的结果，技术成功率为%，其中65例（59.1%）重建了一支动脉，35例（31.8%）重建了两支动脉，10例（9.1%）重建了三支动脉；30d死亡率为0.9%（n=1），30d脑卒中发生率为0.9%（n=1）；随访时间（49.5±18.3）个月，主动脉相关死亡率为2.7%（n=3），分支通畅率为96.4%（n=）［8］。
戴向晨教授团队结合了空间反转技术与预埋导丝技术，在制作开窗过程中预先将导丝埋入开窗，简化了后期植入内支架的步骤。此外，预先埋入导丝还有助于在主体支架释放后检验开窗与分支动脉的对合情况。该团队于年报道了58例体外开窗结合预埋导丝重建主动脉弓上分支的结果，技术成功率为94.8%（55/58），均为单开窗重建左侧锁骨上动脉；30d死亡率为1.7%（n=1），30d脑卒中发生率为1.7%（n=1）；中位随访时间26.3个月，随访期内全因死亡率为5.2%，所有分支动脉通畅［9］。
若支架释放后，开窗与分支动脉对合不良甚至完全遮蔽分支动脉，则会导致严重的脑卒中。为避免此类问题，刘昭等［10］将3D打印技术和束径技术引入了空间反转技术，基于患者CTA预先制作主动脉弓模型，在术中无菌台上释放支架并植入模型，根据模型上的分支动脉位置精准开窗，并在主体支架回装前，于其小弯侧进行可解脱缝合，达到缩短直径和长度的目的。3D打印技术的运用进一步保证了开窗位置的精准性，而束径技术的运用使得术者能够在主动脉弓内对支架位置进行微调，进一步确保了开窗与分支动脉开口的对合准确。该团队于年报道了17例运用体外开窗结合两种技术重建主动脉弓上分支的结果，技术成功率为94.18%（16/17），其中12例（70.6%）重建了三支动脉，3例（17.6%）重建了两支动脉，2例（11.8%）重建了一支动脉；30d死亡合并脑卒中发生率为0；在平均6个月的随访期内，无患者死亡，无脑卒中发生，所有分支动脉通畅［11］。
3.原位开窗技术：原位开窗指在释放主体支架后，通过针刺、激光的方法开窗，并通过球囊扩张窗眼，植入内支架固定窗眼。有学者认为激光对覆膜材料的损伤较小，更有利于支架的耐久性。国内，陆信武教授团队将闭合大隐静脉的半导体激光应用于原位开窗技术，并于年报道了24例激光原位开窗重建主动脉弓上分支的结果，技术成功率为95.8%（n=23），其中2例（8.3%）重建了三支动脉，6例（25%）重建了两支动脉，16例（66.7%）重建了一支动脉；30d死亡合并脑卒中发生率为0；在平均10个月的随访期内，1例（4.2%）患者死于重症肺炎，所有分支动脉通畅［12］。之后，陆信武教授团队又相继报道了应用该技术治疗急性A型夹层（n=20）和逆撕型A型夹层（n=15）的结果，均显示了良好的安全性和有效性［13,14］。
激光烧灼覆膜材料的过程中会产生碎屑，可能增加远端栓塞的风险，因此有学者倾向于使用穿刺针锐性破膜。年，张鸿坤教授团队报道了37例针刺原位开窗重建主动脉弓上分支的结果，开窗成功率96.4%（53/55），其中5例（13.5%）重建了三支动脉，6例（16.2%）重建了两支动脉，26例（70.3%）重建了一支动脉；30d死亡率为0，30d脑卒中发生率为8.1%（n=3）；中位随访时间21个月，无患者死亡，分支动脉通畅率为98.1%（52/53）［15］。
穿刺针锐性破膜的主要问题之一是穿刺过程中可能损伤到对侧的人工血管膜和血管壁。基于这一问题，符伟国教授团队研发了可调原位开窗针和可调控鞘（Fustar鞘），并将两者组合为原位开窗系统［16］。可调穿刺针可预先设置穿刺针深度（三档），避免了穿刺过深导致对侧人工血管膜或血管壁损伤；穿刺针为中空设计，可通过0.英寸（1英寸=0.m）导丝；Fustar鞘的头端角度可调整，穿刺时可调整至鞘管与覆膜材料呈垂直状态，解决了穿刺针与覆膜材料成角过小时力无法有效传递的问题，提高了穿刺的成功率［16］。并于2年报道了应用该设备重建12例左侧锁骨上动脉的单中心结果，技术成功率%，其中包含4例Ⅲ型弓；30d死亡率为0，30d脑卒中发生率为8.3%（n=1）；中位随访时间5.8个月，无患者死亡，所有分支动脉通畅［17］。目前，针对该设备的一项多中心前瞻性临床研究正在进行中。曲乐丰教授团队研发了一种腔静脉隔膜破除器，在空心穿刺针外层嵌套网状支架撑开型腔内固定器（鞘管控制），将其撑开后可锚定于血管壁上，为穿刺针提供支撑力并矫正其方向至与覆膜材料垂直。目前应用该设备已成功治疗1例伴有主动脉缩窄的主动脉弓动脉瘤患者，术后6个月无并发症发生，分支动脉通畅［18］。
四、分支支架
1.一体式分支支架：临床应用最早由Inoue等［19］于年报道，但后续因脑卒中事件的高发生率而中断。国内，Castor一体式分支医院血管外科与上海微创公司联合研发，针对左侧锁骨上动脉的重建，目前已于中国和欧洲获批上市。Castor分支型支架多中心临床试验始于年，入组完成于年，合计入组73例，目前已完成中期随访，手术成功率为97.26%（71/73），其中2例因操作不当使分支扭曲，30d死亡率为1.37%；中位随访时间61个月，随访期内5例（6.85%）患者死亡，其中2例死因不明，3例与主动脉疾病无关；随访期内分支通畅率为92.65%（63/68），2例患者因新发裂口再次接受腔内治疗［20］。目前，Castor支架的临床应用例数已超过例。年，日本发布了Inoue（日本PTMC研究所）分支型定制支架的多中心临床试验结果，入组89例，其中64例单分支，18例双分支，7例三分支；30d死亡率为4.5%（单分支3.1%，双分支0，三分支29%），30d脑卒中发生率为16%（单分支7.8%，双分支33%，三分支42%）；中位随访时间d（范围：~）d，5年免于主动脉相关死亡率为93%，5年脑卒中累积发病率为11%［21］。
2.组合式分支支架：组合式设计分支支架品类较多。国内，郭伟教授团队研发了模块内嵌主动脉弓覆膜支架系统WeFlow-Arch?［22］。该系统由三个部分组成，包括升主动脉、主动脉弓以及胸降主动脉覆膜支架系统。其中，升主动脉覆膜支架系统内嵌有两个分支支架用于重建头臂干及左侧颈总动脉。该技术将治疗拆解为三个部分：（1）铺设升主动脉段支架；（2）重建主动脉弓上分支；（3）铺设弓部及降主动脉段支架，可最小化操作过程中对脑部供血的影响［22］。目前，该产品已进入临床试验阶段。国外产品包括ValiantMonaLSA（美国Medtronic公司）、GoreThoracicBranchEndoprosthesis（美国Gore公司）、BranchedThoracicStentGraft（美国BoltonMedical公司）、ZenithArchBranchDevice（美国Cook公司）等［23,24］。ValiantMonaLSA的临床试验结果报道于年，目前已停产。其余3款支架均采用了“内烟囱”设计，临床试验结果均已报道，但目前均未上市。
五、总结与展望
在过去的数十年中，重建主动脉弓上分支的各项技术共同存在和发展，并且各项技术的操作方法已逐步完善，短期的安全性和有效性也已得到验证。当下，各项技术在重建弓上分支动脉的应用中各有所长，尚无一种技术可称为“最优”，具体选择何种办法主要基于术者的擅长和对病情的考量。在可以预见的未来数十年内，重建弓上分支动脉的各种办法仍将共同存在，并以安全、有效、便捷的完全腔内化技术为发展趋势。随着新器具的研发和完善及高质量临床试验的开展，安全、高效地完全腔内化重建弓上动脉这一理想将在不远的将来成为现实。
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
略
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