未经治疗的中度主动脉瓣狭窄患者中远期死亡 [复制链接]

主动脉瓣狭窄（AorticStenosis，AS）的发病率在65岁人群中达到5%，随着社会老龄化的进程，这一患者群的基数不断增加，严重影响生存率与生活质量，因此早期、及时的外科（SAVR）或导管（TAVR）干预尤为重要。然而，我们需要认识到未经治疗的轻中度AS可能远比我们想象中有更差的临床结局。本文就NationalEchocardiographicDatabaseofAustralia（NEDA）近2.5万例患者长期的观察研究做一深度解析。

NEDA收集年至年患者超声心动图的结果，进行1-5年的临床随访，观察不同程度的AS患者全因死亡和心源性死亡风险。研究最终纳入例患者，依据超声心动图显示的平均跨瓣压（meangradient，MG）、峰值流速（peakvelocity，PV）、瓣口面积（AVarea，AVA），将患者AS分为无狭窄（MG10mmHg和/或PV2.0m/s和/或AVA1cm2）占89.3%；轻度狭窄（MG10.0-19.9mmHg和/或PV2.0-2.9m/s和/或AVA1cm2），占6.7%；中度狭窄（MG20.0-39.9mmHg和/或PV3.0-3.9m/s和/或AVA1cm2），占1.4%；重度狭窄（高压差(hi-gradient,HG)40.0mmHg和/或PV4.0m/s伴或不伴AVA≤1cm2，约42%)或低压差(low-gradient,LG),AVA≤1cm2，约58%），占2.6%（图1）。

图1.总人群AS患病率

研究结果显示在5年随访中有18%的患者死亡，死亡率随着AS严重程度逐渐增加，值得注意的是，与无AS患者相比，重度AS组5年死亡率增加3倍，而中度AS组增加2.6倍。在调整年龄、性别、左室功能等混杂因素后，与无AS患者相比，轻度AS长期死亡风险增加1.5倍，中重度AS死亡风险增加2倍（图2）。但在将MG作为连续变量进行调整后，轻度AS死亡风险与无AS相似，而中度AS的死亡风险与重度AS死亡风险相似。如果单独观察重度AS患者，其1年和5年的全因死亡和心源性死亡发生率是其余患者的2-3倍（图3）。MG和PV是长期死亡风险的独立预测因素，统计分析显示，MG20.0mmHg和PV3.0m/s是长期死亡风险增加的截点。

临床中我们常对中度AS患者呈“观望”态度，手术干预时机和阈值尚缺乏指南指导，特别是合并症状性心力衰竭或EF减低，可考虑运动或多巴酚丁胺负荷超声心动图，以及CT影像来进一步评估AS在病理生理进程中造成的不可逆心室重塑，避免出现对病情的轻视使医患双方错过最佳的手术时机。因此，严密的随访观察对有无症状和手术阈值的判断尤为重要，直接影响患者的预后。此外选择SAVR或TAVR亦需要心脏团队专家的共同决策。年ESC瓣膜病管理指南中，也强调了应全面取得患者对手术方式的知情同意权，尊重患者选择术式的权利。

图2.不同程度AS的存活率

图3.重度AS患者与其余患者1年（A）和5年（B）生存率

《年ESC瓣膜病管理指南》建议主动脉瓣狭窄手术指征如下：

（A）有症状AS患者

对于有症状的、高跨瓣压差、重度AS患者推荐手术干预［平均跨瓣压≥40mmHg、峰值流速≥4.0m/s和瓣口面积≤1.0cm2(或≤0.6cm2/m2)](IB)

对于有症状的、低流量（SVi≤35ml/m2）、低跨瓣压差（＜40mmHg）、EF减低（＜50%）且有流量（收缩）储备的证据，推进手术干预（IB）

对于有严重合并症，且预期无法改善生活质量或生存年限＜1年的患者，不推荐手术治疗（IIIC）

（B）无症状AS患者

对于无症状AS患者，无其他原因导致左室功能不全（EF＜50%），建议手术干预治疗（IB）

无症状重度AS患者在运动试验时出现AS相关症状，建议手术干预（IC）

（C）手术方式

主动脉瓣手术必须在同时具备心内科和心外科并可以互相合作的中心完成，同时应考虑所在中心的专业技术水平和患者临床预后结果（IC）

心脏团队需对患者进行全面仔细的个体化评估，包括临床特征、解剖结构、术式因素、获益/风险评价，并取得患者知情同意（IC）

对于外科手术低风险患者（年龄＜75岁，STS-PROM/EuroSCOREII＜4%），或患者不适宜经股入路行TAVI时，推荐SAVR（IB）

对于年龄大于75岁，或存在外科高风险患者（STS-PROM/EuroSCOREII＞8%），或不适宜外科手术时，建议TAVI（IA）

SAVR或TAVI均应在客观评估患者个体化临床、解剖、手术特征情况下选择（IB）

（D）其他心脏/升主动脉外科手术时同时进行主动脉瓣外科术

对于主动脉瓣狭窄患者，如需同时行CABG或升主动脉或其他瓣膜手术时，建议SAVR（IC）

参考文献

1.PoorLong-TermSurvivalinPatientsWithModerateAorticStenosis.JAmCollCardiol;74:–63.

2.ModerateAorticStenosisandHeartFailureWithReducedEjectionFractionCanImagingGuideUstoTherapy?JAmCollCardiolImg;12:–84.

3.ESC/EACTSGuidelinesforthemanagementofvalvularheartdisease.EuropeanHeartJournal()00,

4.中国经导管主动脉瓣置换术临床路径

作者简介

宋光远

首都医科医院

教授，博士生导师，心脏瓣膜病介入中心主任

专业擅长：主动脉瓣狭窄、二三尖瓣关闭不全等心脏瓣膜病的介入治疗，左心耳封堵术，复杂冠心病的介入治疗。

中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长，亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员，世界中联专业委员会心血管介入协会委员，中国结构周核心工作组秘书长，亚太结构心脏会议（AP-CASH）日程委员会委员，中国心脏大会（CHC）日程委员会/主席团委员，中国介入心脏病大会（CIT）工作组/主席团委员，欧洲介入心脏病年会（EUR-PCR）主席团成员，德国结构和先天性心脏病年会（CSI）主席团成员，美国介入心脏病年会（TCT）主席团成员，美国心脏病学院（ACC）复杂冠心病介入介入导师，复杂冠脉CTO介入治疗-正向内膜下重回真腔技术（ADR）认证术者，全球TAVR（启明、微创、爱德华等）带教专家，全球LAAC（波士顿科学等）带教专家。

主要进行退行性瓣膜病介入治疗、复杂冠心病介入治疗，糖尿病合并冠心病诊疗、冠心病介入治疗术后微循环功能评价等系列研究，.2-.7美国CedarsSinaiMedicalCenter博士后学习，累计完成TAVR手术超过例，其中TAVR+PCI一站式治疗余例，累计完成LAAC超过例，其中LAAO+PCI一站式治疗50余例，主持结构性心脏病影像核心实验室，目前完成CT分析余例，包括TAVR和LAAC，为全国提供临床和科研支持，医院横跨30余省市60余家，主持国家自然青年基金、教育部博士点基金、协和青年基金等多项课题，研究成果在ESC、CHC和CIT等大会报告，发表论文20余篇，共计他引余次，发表文章质量高：63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中;21%的文章位于T1区（国际一流期刊），31.6%的文章于T2区（国际知名期刊），参与编写、翻译多部书籍，主译《心脏导管手册》，《结构性心脏病介入治疗》。《结构性心脏病集萃》
　　
　　
　　
　　
　　
　　

刘然

首都医科医院

副主任医师，心血管内科博士，医院心脏中心博士后

专业：冠心病、心脏瓣膜病和心力衰竭，擅长危重心血管病患者急救与治疗，复杂高危冠心病、经导管微创瓣膜手术（TAVR、主动脉瓣球囊扩张术、valveclamp）、结构心脏病左心耳封堵术的术前评估和围术期管理。发表国际期刊多篇。作为主要完成人获得年北京市科技进步一等奖。
　　
　　
　　
　　
　　
　　

姚晶

首都医科医院

博士，主治医师

专业：冠心病、结构性心脏病，擅长复杂冠脉介入手术，经导管主动脉瓣置换术，左心耳封堵术等。兼任中国结构周会议筹备组成员，CTO-Week会议筹备组成员，海峡医药卫生交流协会老年专委会青年委员会委员，EHJ中文版冠心病与动脉粥样硬化专刊编委会青年编委。主持两项院校级课题，作为核心成员参与国家级课题多项。发表SCI文章多篇，国际会议论文交流数次。