原创陈志惠医学界消化肝病频道收录于合集#消化病例15个#“腹”里乾坤个
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遇到腹痛患者，诊治思路要灵活
腹痛是临床最常见的症状之一，病因复杂，易混淆，笔者近日接诊的一位上腹痛病人具有一定迷惑性，患者有解热镇痛药物服用史，自诉大便偏黑，很容易想到胃炎或消化性溃疡，但按照胃病治疗后症状无缓解，这是怎么回事呢，一起来看看~
诊室来了个坚称自己是胃病的患者......
患者男，49岁。既往史：患“肺结核”，自诉已治愈。主因“咳嗽伴发热3天，腹痛半天”入院。入院前3天患者受凉后出现阵发性咳嗽，咳*色脓痰，伴咽痛不适，伴发热，最高体温38.8℃，于院外治疗（头孢噻肟、氨溴索、感冒药）后症状较前稍缓解。
半天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛不适，自诉大便偏黑。病程中精神、睡眠、饮食稍差，大便偏黑软便，小便正常，体重未监测。
入院时T：36.2℃，P：83次/分，R：18次/分，BP：95/50mmHg。腹软，中上腹压痛，麦氏点无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛。
辅查：白细胞6./L，中性粒细胞74.7%，CRP、血清淀粉酶、血脂、心肌酶谱、肌钙蛋白正常。
患者坚持认为胃病，笔者虽谨慎起见不能排除急腹症，但患者拒绝检查，笔者只能暂考虑消化性溃疡或胃炎，予以抑酸，解痉，护胃等治疗，先看看治疗是否有效吧，同时笔者也与患者及患者家属沟通如对症处理后症状无缓解需进一步检查。
完善相关检查，病因原来是它！
4小时后，患者持续性腹痛无缓解，那就有很大可能是急腹症了，需要马上完善相关检查，查明病因。
经进一步沟通后，患者及家属终于同意完善腹部影像学检查，于是在深夜凌晨3点联系急诊完善胸+上下腹+盆腔增强CT。
CT见回盲部阑尾中远段增粗，最粗约16.0mm，近中段见结节状高密度影即阑尾粪石，粪石导致阑尾腔扩张、壁增厚，周围脂肪间隙稍模糊，考虑急性阑尾炎伴近中段粪石及周围少许感染。
深夜紧急手术治疗
阑尾炎明确诊断后一般建议手术治疗，也可选择保守治疗或内镜下ERAT，但需承担病情进一步加重的风险，与患者及患者家属沟通后同意转外科手术治疗，请普外科来会诊，安排急诊在全麻下行“腹腔镜阑尾切除术”，术中见回盲部轻度粘连，阑尾位于盲肠后位部分被后腹膜覆盖，阑尾充血肿胀明显，长约7.0cm，直径0.8cm，与周围肠壁及系膜炎性粘连，阑尾中段有一直径约0.4cm粪石嵌顿，远端阑尾坏疽，周围有较多脓苔覆盖，右髂窝及盆腔有约20ml淡*色脓液。
病理：急性化脓性阑尾炎。术后恢复良好无并发症发生。所幸及时完善腹部影像学检查，明确急性阑尾炎诊断，早期手术治疗，不然可能会出现穿孔，甚至威胁生命。
分析讨论
急性阑尾炎通常表现为脐周疼痛并向右下腹转移，局部疼痛与腹膜刺激一致，疼痛多在24h内加剧其他伴随症状包括发热、恶心、呕吐、食欲不振等。
体格检查中患者常有右下腹压痛、反跳痛、肌紧张以及腰大肌试验阳性。CT检查的诊断标准包括阑尾肿胀（直径＞6mm）、脂肪条纹、局灶性盲肠顶端增厚、淋巴结肿大、存在阑尾结石、脓肿、近端阑尾管腔结肠造影切断征（箭头征）和近端阑尾结石与盲肠管腔造影分离（盲肠指征）。
急性阑尾炎上述典型表现约在50%的患者中能看到，但部分患者因阑尾位于盲肠后位部分被后腹膜覆盖，可能不会出现显著的右下腹局限性压痛，且白细胞总数、中性粒细胞百分比、CRP等无异常，很难想到急性阑尾炎，因此极易漏诊或诊断延迟。
总结
笔者认为腹痛诊治思路要灵活，需警惕排除急危重疾病如重症胰腺炎、主动脉夹层、心肌梗死、消化道穿孔、肠梗阻等，要充分动态观察症状是否缓解或加重，面对经验性治疗后症状无缓解一定调整诊治思路。
腹痛的鉴别诊断包括但不限于胃炎、消化性溃疡、胃食管反流病、急性胆囊炎、胆管炎、急性胰腺炎、急性肠系膜缺血、主动脉夹层、SMA综合征以及心肌梗死等。
本例患者最初考虑胃炎或消化性溃疡，予以抑酸，护胃等治疗后症状持续不缓解，血生化已排除部分疾病，为排除主动脉夹层、动脉瘤等危险性腹痛完善胸+上下腹+盆腔增强CT发现急性阑尾炎，实属意料之外。患者初来坚持认为胃病拒绝进一步检查，需注意医生与患者之间的良好沟通，避免因阑尾炎酿成医疗纠纷。
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：陈志惠
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：文嘉欣
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