RichardYLee,LeaynFlaherty,
DepartmentofRadiationMedicine,RoswellParkCancerInstitute,NewYork,USA
NikhilIKhushalani
DepartmentofMedicine,RoswellParkCancerInstitute,NewYork,USA
KazunoriKanehira
DepartmentofPathology,RoswellParkCancerInstitute,NewYork,USA,USA
ChukwumereNwogu,SaikrishnaYendamuri,
DepartmentofThoracicSurgery,RoswellParkCancerInstitute,NewYork,USA
HectorRNava
DepartmentofSurgicalOncology,RoswellParkCancerInstitute,NewYork,USA
GaryYYang
DepartmentofRadiationMedicine,LomaLindaUniversityMedicalCenter,LomaLinda,California,USA
关键词：主动脉-食管瘘鳞状细胞癌Chiari综合征局部进展期食管癌
病例介绍
一位60岁男性，于年7月确诊为食管癌，其主要症状为吞咽困难。食管胃十二指肠镜检查（Esophagogastroduodenoscopy，EGD）提示食管距门齿23-32cm见溃疡型病灶，食管胃连接处位于距门齿43cm处。病理活检示食管中段高-中分化鳞状细胞癌，病变平气管隆突水平。超声内镜提示肿瘤侵透食管固有肌层病侵犯食管外膜(T3)，并且肿瘤已接触降主动脉，但未见明显侵犯(Fig.1A)。纤维支气管镜检查未见明显食管-气管瘘，胸部CT扫描食管平气管隆突处管腔变窄，远端食管管腔稍扩张，内可见气体和液体潴留(Fig.1B)。为了进一步明确分期，行PET/CT检查提示食管病变处SUVmax为11，食管周围淋巴结的SUVmax为5.5。其临床分期为T3N1M0。
该患者接受了第一个周期化疗，第一次药物使用剂量为顺铂30mg/m2+伊立替康65mg/m2，化疗后患者出现呕吐，予使用止吐治疗及静脉补液水化，结果第一个周期化疗的第二次给药时间延迟了一周。在化疗的同时，患者开始接受放疗。在第六周时，患者开始进行第二周期的顺铂+伊立替康化疗，但此次化疗导致患者出现顽固性呕吐，药物治疗后呕吐症状无明显缓解。此时患者已经出现持续性吞咽困难，全身营养状况逐渐衰竭。随后该患者进行经皮内镜胃造瘘术（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG），以便提供必需的营养供应。患者的第二周期化疗中的第二次给药便耽搁下去。在第八周，患者因疑似肠梗阻住院，已经不能继续接受放疗。患者共接受了21次总量为37.7Gy的放疗。
在治疗后的第60天，患者到放疗科继续接受放疗，但是出现心动过速，心率bpm，同时血压为50/33mmHg，吸入室内空气时血氧饱和度为80%。患者的胃造瘘管周有血液流出以及多次呕吐鲜血伴血凝块，总量约cc。患者被转入重症监护室(IntensiveCareUnit，ICU)进行气管插管等治疗，急诊内镜检查提示食管肿瘤处出血，遂予肿瘤处放置球囊(TTS)并充气扩张以压迫止血，但患者出现室性心动过速且复苏失败。尸体解剖见患者的死因为主动脉-食管瘘(Fig.2AandB)。
原发性主动脉-食管瘘(aorto-esophagealfistula，AEF)非常罕见，文献报道在至年之间仅仅有例，每年约发生10例。54.2%的AEF是因为动脉硬化、梅*及外伤所引起动脉瘤破裂。其次是因为误食异物，如骨头及锐利的金属物等，约占19.2%。再其次是食管恶性肿瘤(占17.0%)及手术后的AEF，每年约1例与食管癌有关。Chiari首次描述了主动脉-食管瘘综合征，即后背放射痛，信号性出血，中间无症状期，很快在数小时至数天内患者会出血大量出血。文献报道有65%AEF患者会有出血前兆，59%患者诉出血前感胸痛。然而，因食管恶性肿瘤并发AEF的患者很少出血这种Chiari综合征。本例患者有前兆性出血但不伴胸痛，接着在ICU经历短暂的几分钟间歇期后随即出现致命性大出血。
对于AEF的形成机制，Postoloff以及其他学者认为主动脉穿孔主要是因为主动脉本身的滋养血管血栓形成，促进了主动脉及食管间瘘管形成。然而，对于食管穿孔入主动脉，Postoloff也提出了其他三种理论：i)大多数肿瘤仅仅侵犯血管外膜(2)；ii)细菌感染；iii)肿瘤坏死致溃疡形成。在尸体解剖时我们发现，患者食管壁上出现一个全层溃疡伴广泛坏死及纤维化，并达主动脉中膜。溃疡面积约3.5x2.5x0.5cm，在食管肿瘤及胸主动脉形成瘘管，如图2A和2B。在坏死组织中可见散在非典型的大细胞聚集成簇，中间可见放化疗后残存的鳞状细胞癌细胞(Fig.3A)。免疫测定示细胞角蛋白AE1/AE3阳性，而突触囊泡蛋白和神经丝蛋白均阴性(Fig.3B)。然而，在主动脉血管壁中并没有发现滋养血管血栓形成，其他学者也得出类似病理结果。
在这个病例中，在AEF的形成原因中并没有主动脉血管壁的滋养血管血栓形成，主要为肿瘤的溃疡形成及浸润。至于当存在食管肿瘤浸润及溃疡形成时，早期的放化疗是否促进正常食管及邻近的主动脉间形成瘘管，目前还不清楚。现在大多数的胸段食管癌接受多种治疗方法，但AEF的发生率仍极为罕见。一种猜测是，如果放化疗导致正常食管组织及主动脉间出现病理改变而导致瘘管形成，则AEF的发生率会增加。无论多学科综合的治疗是否为诱因，这个患者都会因肿瘤导致瘘管形成而预后不佳。如果能早期诊断AEF，就可根据当时患者的具体情况，如：肿瘤对放化疗的反应、患者的一般情况以及其他的手术风险等，决定是否行瘘管修补术。在确定需手术治疗前，使用三腔二囊管（Sengstakenesophagealballoon）既可作为确定性的治疗方法也可作为最终手术前临时性的过渡措施。不幸的是，一旦Chiari三联征出现，很少患者会有手术治疗机会。
致谢
声明：作者宣称没有利益冲突。
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图1.A).食管胃十二指肠超声内镜提示食管肿瘤侵犯固有肌层并到达食管外膜，但主动脉外膜无明显受侵。B).在平气管隆突处的食管壁明显增厚，管腔相对狭窄。该患者有食管癌病史。在食管远端的管腔内可见气体和液体潴留，管腔稍有扩张。图2.A).食管：食管溃疡大小约3.5×2.5×0.5cm，在食管病变与降主动脉上段之间有一瘘管（探针标记）；B).主动脉：在食管壁上可见深溃疡伴广泛坏死及纤维化，累及食管全层，并侵犯主动脉中膜。图3.A).镜下见在坏死组织中可见散在的非典型大细胞，局部成簇状，符合放疗后残存的鳞癌细胞；B).免疫测定示细胞角蛋白AE1/3阳性，而突触囊泡蛋白和神经丝蛋白均阴性(Fig.3B)。本文10条参考文献及完整图文版病例，可通过发送“会员+姓名+单位+邮箱+联系方式”到