FrankManetta,etal.IndicationsforThoracicEndoVascularAorticRepair(TEVAR):ABriefReview.IntJAngiol
摘要胸主动脉腔内修复术(TEVAR)的应用以非常快的速度进行。TEVAR最初用于治疗胸主动脉瘤，现在已经发展到治疗各种主动脉病变，与传统的开放手术修复相比，降低了总体发病率和死亡率。鉴于腔内治疗的快速发展，我们在此简要回顾目前TEVAR应用发展过程中的文献。TEVAR持续续迅速发展，并被应用于越来越多的主动脉病变。鉴于其围手术期、中短期的发病率和死亡率，TEVAR正在迅速超越传统的开放式手术修复，成为胸降主动脉介入患者的理想手术方式，其对升主动脉和弓病变的适用性正在探索中。然而，随着获得更多数据，TEVAR可能与更高的再手术需要率相关。关于该治疗措施的长期疗效的数据仍有限，需要继续调查。
最初腔内主动脉移植是为了治疗腹主动脉瘤(AAAs)。在20世纪90年代中期，Dake等人探索了把这些内移植物用于胸降主动脉动脉瘤性的可能性，并在年报道了第一例胸血管内主动脉修复术(TEVAR)，成功把内移植物植入主动脉。
尽管Dake等人在年论证了TEVAR是一种可重复、安全的方法，但直到年GoreTAG关键试验完成后，美国食品和药物管理局(FDA)才批准TEVAR用于人体植入。当时批准的范围仅限于位于主动脉3、4或5区的胸降主动脉瘤(见表1)。随着移植技术的不断进步，TEVAR积极用于治疗的病变种类增加;然而，这些额外的应用被认为是“适应症外”，很少或没有随机试验比较开放和血管内治疗。仅在年，在美国超过50%的TEVAR申请是非fda批准或混合程序，并且许多主要的共识论文已经发表超过5年，我们在此对支持TEVAR干预适应症的文献进行简要回顾。
腔内修复的适应症1.胸降主动脉瘤放射学研究的不断普及，动脉瘤被偶然诊断出的发生率也增加。目前的胸科指南建议对无症状、退行性或创伤性动脉瘤以及所有囊状动脉瘤进行腔内治疗。此外，所有有症状的胸主动脉瘤都应通过开放或腔内技术紧急处理，成功放置腔内移植物，即使在降主动脉扭曲的情况下也能完全阻断动脉瘤腔。
从腔内治疗方式可行时，多项研究已经阐述了其比开放手术有着更低的发病率和死亡率。多项持续研究表明，在稳定的患者和情况较好的主动脉损伤患者有着较低的发病率和死亡率。然而，在文献中仍缺乏具有意义的前瞻性随机试验。
与开放手术相比，TEVAR移植已被证明具有无手术疤痕的优点，减少机器循环支撑的需求以及无需主动脉交叉钳夹，因此咋整个住院期间，有着相对低的发病率、死亡率和住院时长。Demers等人认为腔内治疗在非首选开放手术的患者中有着很大的优势，带来更大的远期效益。在胸降主动脉瘤上，与开放手术相比，TEVAR已被证明有着更好的30天生存率（98.1%比94.3%）和一年全因死亡率效益（91.6%比85.5%）。与传统开放手术相比，VALOR试验解释道，TEVAR被证实减少了输血需求（22.7%比93.7%），减少了手术平均时长（.2分比.3分）和重症监护时长（46.8时比.3时）。此外，在开放手术中心血管意外是一个可怕的并发症，TEVAR已被证明会合并有心血管意外，发病率有4.1%。据报告心血管意外最高发病率是7.2%。
传统的外科思维通常集中于从感染区域取出外来的外科假体；然而，新的证据表明，利用TEVAR治疗真菌性主动脉瘤（MAA）是有效的。与无活动性感染的患者相比，MAA患者的风险通常更高，因此传统的开放性手术修复方法已显示出约36%的死亡率。尽管胸主动脉MAA的血管内治疗需要延长术后抗生素治疗时间，从膈下介入治疗中推断出的数据是有希望的——腹主动脉MAA在12个月时的存活率为94%，而传统的开放手术腹主动脉MAA修复术的存活率仅为70%。
2.穿透性动脉粥样硬化溃疡和壁内血肿穿透性动脉粥样硬化性溃疡(PAU)会在10-20%的患者中被x线诊断为急性主动脉夹层。(图2)最先由Stanson等人描述的PAU是一种穿透内膜的溃疡，可能在主动脉内侧层形成壁内血肿(IMH)，这被认为是动脉粥样斑块破裂后继发的进化。所导致的IMH可能继发于血管破裂和出血或主动脉内膜的微小撕裂，当这种情况出现时，其破裂率可高达38%。Tittle等人证明手术干预可以改善PAU合并IMH患者的30天生存率，这表明如果患者的其他合并症不排除手术干预，手术干预对于这些“恶性血管病变”的则很重要。
PAU合并IMH优先累及远端弓和胸降主动脉，因此TEVAR是一种理想的治疗策略。目前的数据表明，无症状且没有IMH的PAU可以通过密切的x线随访进行医学处理;然而，如果存在IMH，患者有症状，或影像学记录有加重，则需要紧急手术干预。
由于PAU的节段性，短的腔内移植物通常能有效地覆盖病变；然而，长的血腔内移植物（20-25cm）的使用被建议用来确保任何额外内膜的覆盖的破坏。用这种治疗PAU的方法，TEVAR有4%的神经系统发病率且早期预后死亡率低至7%，比传统的开放手术死亡率高达21%来说显著降低。
值得注意的是,目前MedtronicTalent,MedtronicVallant,和CookZenithTX2的设备已被FDA允许用来管理PAU。
3.主动脉假性动脉瘤主动脉假性动脉瘤，也被称为假性动脉瘤，是由血管穿透管壁病变引起的，导致周围结构的泄漏造成的。假性动脉瘤的发展最常与近期外伤相关，钝性主动脉损伤导致假性动脉瘤(见表2)，感染或心脏手术史是其余假性动脉瘤表现的主要原因。继发于外伤的主动脉假性动脉瘤最常见于主动脉峡部、锁骨下动脉远端或膈肌裂孔。
鉴于假性动脉瘤自然史的不可预测性，关于病理的最佳药物治疗和手术治疗的争论仍在继续。目前的建议是，对于小于2cm的假性动脉瘤，如果没有临床症状，可以寻求最佳的医疗管理。支持这一方法的是，在一项小型研究中，Gandhi等人注意到在这部分患者中，最佳医疗管理和TEVAR之间没有统计学上的显著差异。在这种情况下，严格控制血压和冲击是主要的治疗方法。
对于有临床症状的假性动脉瘤，大于2cm，经影像学检查尺寸增大或主动破裂/泄漏的假性动脉瘤，手术治疗总是首选。在一个小病例系列中，TEVAR修复升、降主动脉假性动脉瘤在一年内的生存率均为%，无症状或装置移位的迹象复发。考虑到传统开放手术的高发病率，腔内修复是一个良好的选择。Pirelli等人证明TEVAR在治疗这种病理中的多功能性，在非手术候诊者中，创新的方法可以被证明是成功的，通过升主动脉直接入路放置Amplatzer设备分离升主动脉假性动脉瘤。
目前，MedtronicVallant和CookZenithTX2设备都已获得美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗降主动脉假性动脉瘤。尽管有证据支持这些设备适用于虚弱和不稳定的患者，但考虑到缺乏数据和关于长期移植物植入的不确定性，仍建议年轻患者谨慎使用。
4.B型主动脉夹层主动脉夹层是一种病理现象，即内膜撕裂使来自真腔的血液在主动脉壁内膜和内膜之间形成假腔(图3)。Stanford分型将这些夹层分为两类:StanfordA型累及升主动脉和/或主动脉弓，StanfordB型累及左锁骨下远端胸降主动脉。时间上，主动脉夹层分为急性期(在临床症状出现后14天内诊断)和亚急性/慢性期(在症状出现后14天后诊断)（图4）。
A.急性
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