重症腹主动脉病变的超声评价（CatastrophesofAbdominalAorta:SonographicEvaluation）关键词：腹主动脉瘤彩色多普勒超声波
由于更好更快的成像方法的使用，如CT和磁共振成像，超声已经很少应用在腹主动脉评价上，尤其在发达国家，例如美国，这些模式的唯一限制是费用高，因此鼓励使用以非急诊为目的的超声检查如评价腹主动脉瘤（AAA）。评价腹主动脉也是作为腹部常规超声检查的一部分，而且，经常是超声医生或放射医生遇到（首先发现）有关腹主动脉的异常，这种异常是病人自己或他/她的医生没有认识到的，并且可能是引起病人症状的原因。因此，超声医生或放射医生能否确定主动脉的重症（灾难性）病变并给予适当的治疗是非常重要的。本文的重点是超声评价腹主动脉的重症（灾难性）病变，而它可能在日常超声检查中遇到，如：腹主动脉瘤，腹主动脉瘤破裂，主动脉夹层腹主动脉瘤（ABDOMINALAORTICANEURYSM）
腹主动脉瘤是指腹主动脉的扩张，它有很高的发病率和病死率，被认为在大于65岁的男性吸烟者可高达10%。腹主动脉瘤主要的并发症是破裂，影像的目的是确定无症状的或无痛的腹主动脉瘤，如果腹主动脉瘤增大超过5.5cm，就增加了破裂的机会。根据指南，选择性外科修补术被推荐用于大于5.5cm的腹主动脉瘤而防止破裂。
危险易感因素动脉粥样硬化是引起腹主动脉瘤最常见的病因，并且粥样硬化的主动脉更容易引起形成瘤样扩张。男性比女性更容易发生严重的主动脉粥样硬化和外周血管疾病。虽然，腹主动脉瘤在男性中比女性常见，但其生长速度女性要明显高于男性，因此，其破裂的发生率女性要大于男性。
外周动脉疾病也常常合并腹主动脉瘤，尤其是在大于75岁的男性。其他的危险因素包括动脉粥样硬化的易感因素，如：吸烟，高血压，高龄和高脂血症。有腹主动脉瘤家族史、先天性疾病如马凡综合症或Ehlers-Danlos综合症（注：先天性结缔组织发育不全综合征）等，其合并腹主动脉瘤的机会也增加
颅内动脉瘤常合并腹主动脉瘤。多发或大的颅内动脉瘤高龄吸烟男性患者必须使用超声检查以确定腹主动脉瘤。
诊断（MakingtheDiagnosis）
腹主动脉瘤的最常见超声表现是腹主动脉扩张伴有动脉粥样硬化改变，包括伴或不伴有钙化的粥样斑块（图1）和/或附壁血栓，不论是偏心性或是中心性（图2）。诊断腹主动脉瘤是以横断面测量为基础的。
图1动脉粥样斑块（A）灰阶腹主动脉长轴切面显示一个钙化的动脉粥样斑块（长箭头），并合并一个剥脱内膜（短箭头）。（B）相应的腹主动脉增强CT重建，更好的显示钙化的粥样斑块（长箭头）和腔内剥脱内膜（短箭头）。（C）彩色多普勒腹主动脉短轴显示：瘤样腹主动脉的前壁一枚无钙化强回声小斑块（长箭头）伴闪烁伪像（短箭头），提示斑块内含有胆固醇。
图2腹主动脉瘤内附壁血栓长轴（A）和短轴（B）灰阶超声显示腹主动脉有一动脉瘤伴有近中心性血栓（T），几乎占据主动脉腔的50%。
腹主动脉瘤的诊断标准包括：
（1）腹主动脉局部扩张大于3.0cm；
（2）大于正常值1.5倍；
（3）肾动脉下和肾动脉上的腹主动脉内径之比≥1.2。动脉囊腔的测量必须在长轴上从外膜至外膜，短轴直径的测量必须与主动脉的长轴垂直。这种测量尤其应用于弯曲的主动脉。
三维超声能更容易、快速、正确的测量腹主动脉瘤。彩色多普勒能更佳的确定瘤样主动脉的特征。突然扩张的动脉瘤囊腔内显示涡流，被称为“假阴阳征”，因为其类似假性动脉瘤的“阴阳征”
图3动脉瘤瘤腔测量示意图显示在弯曲的腹主动脉瘤上正确（绿钩）和错误（红叉）的测量方法。
图4假阴阳征腹主动脉瘤长轴彩色多普勒显示类似“阴阳征”。
诊断腹主动脉瘤分型（ClassificationofAbdominalAorticAneurysm）
腹主动脉瘤根据位置、形态、病因分型（表1）位置：肾动脉上型：位于肾动脉开口上方非常少见累及肾动脉型：腹主动脉瘤累及肾动脉开口段肾动脉下型：最常见的位置形态：纺锤型：表现为继发于动脉管壁圆周型薄弱的对称性腹主动脉扩张囊状型：伴主动脉管壁不对称性膨出的局限性扩张，常继发于创伤、穿透性溃疡或感染的假性动脉瘤沙漏型：两个非连续性的局部动脉扩张被中间正常的腹主动脉分离病因：粥样硬化：最常见的腹主动脉瘤类型炎性：占腹主动脉瘤5-10%，青年人群，有3个明显特征：动脉瘤壁明显增厚；邻近后腹膜纤维化；近腹主动脉瘤前壁结构明显僵硬霉菌性：不到腹主动脉瘤的1%，不典型位置或高龄必须高度怀疑霉菌性腹主动脉瘤。常为囊状型常见的致病菌为沙门氏菌和金*色葡萄球菌具有高病死率病人常有脓*血征，血培养阳性腹主动脉瘤破裂（RUPTUREOFABDOMINALAORTICANEURYSM）
破裂是腹主动脉瘤最常见的并发症，它伴有高达近90%的死亡率。在一个发表的腹主动脉瘤破裂的临床研究中，CT被认为比超声更准确可靠的选择。超声的主要角色是通过评价瘤体的大小和生长速度来确定破裂的风险，而瘤体的大小和生长速度是预测破裂的最主要的两个因素。偶尔，急性腹主动脉瘤可能被超声发现是因为临床的误诊或是不知道腹主动脉瘤的存在，而被误诊为阑尾炎或肾绞痛。
以下因素被认为是腹主动脉瘤破裂的可靠预测因素（表2）
瘤体最大直径瘤体前后径比横径更有意义直径大于6cm，破裂风险明显增加腹主动脉瘤增长速度腹主动脉瘤膨胀速度增加女性比男性的生长速度快其他影响生长速度的因素：脉压、收缩期和舒张期血压、吸烟他汀类药物可降低其生长速度附壁血栓附壁血栓增加了腹主动脉瘤增大和破裂的危险性别女性比男性破裂危险大超声作用（RoleofSonography）
超声并不是临床表现为主动脉破裂病人的理想影像模式选择。增强CT是评价和观察主动脉瘤破裂的首选模式。有时腹主动脉瘤破裂在超声上是在扫查和监测腹主动脉瘤被确定的。如果破裂一旦确定，应选择合适的治疗方案。如果破裂被超声正确诊断，尤其是低血压的病人，必须立即进行手术修补治疗而不是在进一步的影像检查如CT上浪费时间。
主动脉破裂最常见的部位是左侧后后腹膜，常位于后壁（67%）或下壁（61%）.腹主动脉瘤破裂最常见的超声表现包括后腹膜血肿，表现为高回声的腹膜后积液，尤其是主动脉周围，和腹腔积液。其他不常见的超声表现包括：腹主动脉形态失常，附壁血栓区呈无回声或低回声或血栓的突然中断，动脉腔内血栓漂浮，腹主动脉管壁的连续中断伴或不伴动脉周围低回声区。少见的，可以看到动脉管壁局部连续性中断伴有彩色多普勒显示血流从管壁破口处流出的活动性破口而被超声确诊。（图5）
图5主动脉破裂腹主动脉瘤彩色多普勒长轴切面显示主动脉后壁活动性血流破口（红色血流延伸至主动脉腔外面），其内附壁血栓低回声区继发于主动脉破裂。超声造影在评价主动脉瘤破裂中具有潜在的作用，它具有与CT相类比的效果，另外有可床旁检查的优点和相对低廉的费用。然而，由于本病的急症特点，超声造影并不是首选的影像检查模式。
内膜支架评价（ENDOGRAFTEVALUATION）超声波用于监测动脉瘤的大小和是否存在内漏来评估内膜支架的效果。内漏是指存在内膜支架外，但在瘤体内的血流。内膜支架植入后瘤体增大提示内漏存在。（内张力是指瘤体大小持续扩张并没有内漏的证据，它被认为伴有瘤内高压，如果不经治疗可能破裂）内漏根据white分型分成四型，见表3和如图6所示
White内漏分型Ⅰ型支架与瘤体间经过一个无效的支架末端或附着点直接交通Ⅱ型通过腰动脉、肠系膜下动脉或副肾动脉血流犯流入瘤体内Ⅲ型见于连接部漏、支架脱节；裂口发生于支架覆膜失效，也可能继发于瘤体收拾引起的血流动力学改变Ⅳ型在增强CT上表现为通过支架孔隙或支柱或小缺损的造影剂外溢，可能需要血管造影与Ⅲ型鉴别
图6内漏四型内漏和主动脉支架存在内张力的示意图确定内漏的重要性在于防止因瘤体持续膨胀引起的主动脉破裂的可能性。增强CT是评估支架迁移和解剖以及内漏的首选影像模式。然而，超声造影是肾功能差病人的一种选择。Ⅰ型显示为近端附着点的高速血流，流向远端附着点与腔内血流方向相反。肠系膜下动脉血流是前向的。Ⅱ型特征是瘤体内慢速血流伴肠系膜下动脉血流逆向。[29]
彩色多普勒在区别内漏类型时并不十分准确（66.7%），但它可以明确是否存在。因为彩色多普勒的实时性，甚至被认为在观察Ⅱ型内漏比CT更佳。超声造影还可以区别真性内漏和假性内漏（继发于凝血块）血管腔内动脉波形的显示证实真性内漏，并以此区别搏动性凝血块。有报道超声造影观察内漏的敏感性80%，特异性100%，阳性预测值100%假性动脉瘤（PSEUDOANEURYSM）
假性动脉瘤是腹主动脉壁一层或几层破裂所造成的局部瘤样膨出。腹主动脉假性动脉瘤是少见的，仅占所有腹主动脉瘤的1%，其最常见的病因是创伤，可能是钝器或锐器伤，也可能是血管介入引起的医源性损伤。假性动脉瘤可以最迟到初始创伤后27年才发生,它也可以是大的穿透性动脉粥样硬化溃疡斑块形成[35]，少见的，也可以是霉菌性起源（如结核）。大部分报道的假性动脉瘤病例是男性，并合并锐器伤和累及肾动脉以上。根据瘤体的形态并伴有一个狭窄的颈口来确诊。彩色多普勒显示在假性动脉瘤的颈部有进-出的血流图像，在瘤体内可见阴阳征。
主动脉夹层（AORTICDISSECTION）
腹主动脉夹层经常合并胸主动脉夹层，无论是夹层前向或逆向延伸，其典型表现为突发、严重的胸部、背后或腹部疼痛。其不典型表现常常迷惑急诊医生，并导致处理延迟，增加了病死率。因此，为了明确诊断需要一个高的可疑指数是必需的。高血压是主动脉夹层的常见危险因素，其他病因包括如马凡综合症等内膜囊性坏死，它是引起青年人群主动脉夹层的常见原因。局部主动脉夹层常见于动脉粥样硬化溃疡斑块穿透。约5%的夹层是医源性的，由于血管内导管所引起。
表4主动脉夹层预测状态
高血压马凡氏综合症Ehlers-Danlos综合症染色体畸形（TurnersandNoonan综合症）吸*主动脉缩窄怀孕创伤钝器伤或锐器伤医源性反应粥样硬化超声并不是理想的影像选择，如果超声偶尔发现主动脉夹层，为了评价夹层的整个范围，进一步的增强CT扫描是必需的。的特异性。它是主动脉内线性、可移动的、强回声结构。（图7）内膜将管腔分成真假腔，在少数病人，内膜可能钙化。（图8）在急性夹层时，当彩色多普勒超声显示两个平行的管腔伴或不伴血流从真腔进入假腔来确定真腔和假腔
图7马凡氏综合症伴主动脉夹层腹主动脉灰阶超声长轴（A）和短轴（B）显示主动脉腔内一线性高回声剥脱内膜（箭头），相应彩色多普勒短轴切面显示主动脉内两个管腔（C），彩色多普勒在其下方证实其入口（D），相应增强CT更进一步证实主动脉夹层（E）
图8主动脉夹层灰阶横断切面（A）和能量多普勒（B）显示主动脉内夹层内膜强回声，将主动脉分成两腔。相应非增强CT进一步证实夹层内膜钙化（C）当附壁血栓层出现各种不同回声，主动脉内的两个管腔未能显示而可能漏诊主动脉夹层，而彩色多普勒可以帮助鉴别这些实体回声。
结论（SUMMARY）虽然，超声在主动脉急诊评价上的价值有限，然而在腹主动脉瘤扫查和监测血管内修补术后仍具有明显的价值。认识腹主动脉瘤、腹主动脉瘤破裂、主动脉夹层的超声特点可帮助确定这些急诊病例以及日常的随访处理。对比增强超声在评价这些腹主动脉的急诊状态可能有潜在的重要作用，但是因为疾病的紧迫性，CT常比超声优先。
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