胰腺解剖
胰腺位于腹膜后，分头、颈、体及尾四部分，胰头最大，略成球形，为十二指肠降部和横部包绕。胰头的上方是门静脉及肝动脉，前方与横结肠、肝脏、小肠等相邻，后方为下腔静脉。胃十二指肠动脉自胰头的前上缘穿入，而胆总管则进入胰头的后下缘。钩突部为胰头的一部分，它的前方为肠系膜上静脉，后方为下腔静脉。胰颈是胰腺的狭小部分，其前方为幽门和十二指肠球部，后方为肠系膜上静脉与脾静脉的汇合成门静脉处。胰体部始于正中线之左侧，其前方隔小网膜囊与胃相邻，前上方是肝右叶，前下方是横结肠及其系膜，后方直接与肠系膜上动脉、腹主动脉、左肾静脉及左肾上腺接壤。在胰体的上缘，腹腔动脉分别向左、右发出脾动脉和肝动脉，常以腹主动脉及肠系膜上动脉的前方来确定，体部向左上延伸即为胰尾，位于脾静脉的前方，其末端直达脾门。脾静脉的走行及移位，有助于鉴别肿瘤的来源。脾静脉是胰腺体尾的界标。胰管位于胰腺实质内，分主胰管及副胰管。胰管由尾向头部右行并逐渐增粗，进入胰头后与胆总管汇合，共同开口于十二指肠。
检查方法、正常胰腺的超声表现及正常值
1、检查方法：
患者空腹4～6h以上，常规仰卧位扫查，如胃肠道气体较多，于检查前3天禁食易发酵产气食物，检查前日晚仅吃少量少渣饮食，睡前服轻泻剂，当日晨禁食，检查时可采取侧卧位、半卧位或坐位，也可饮水～ml后检查。在上腹正中水平将探头向左上倾斜，与水平线成10°～30°夹角扫查，即可获得胰腺的长轴断面像。识别胰腺的血管标志是下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上动脉、静脉以及脾静脉。沿下腔静脉、腹主动脉及脊柱左缘纵切可以分别获得胰腺头、体、尾的横断层像。正常胰腺实质的回声强度与相邻的肝脏相似或稍强。
2、正常胰腺前后径超声测量值范围如下：胰头1.5～2.5cm，胰体1.0～2.0cm，胰尾1.0～2.5cm。
急性、慢性胰腺炎的病理基础及超声表现：
1、急性胰腺炎：
为胰腺疾患中最常见的一种，主要临床表现为起病急，上腹痛，恶心，呕吐，早期即可出现休克，淀粉酶升高等，病理改变分为两型：水肿型及出血坏死型，超声表现为：
（1）水肿型：胰腺多弥漫性肿大，轮廓线光整、清楚，偶见局部肿大者，胰腺实质回声减低，后方回声增强。水肿严重者，胰腺可呈无回声表现。由于肿大胰腺的压迫和炎性浸润，使其后的脾静脉和门静脉常难以显示。相应的病理改变为胰腺间质水肿，充血和炎细胞浸润，周围组织常伴有水肿。
（2）出血坏死型：胰腺肿大，边缘不规则，境界不清楚。胰腺及其周围组织呈不均匀回声改变，可由强回声、弱回声以及无回声混杂而成。其病理基础是胰腺水肿，坏死、出血及皂化等改变。环绕胰腺外周出现一层弱回声带，是重要的间接征象。其病理基础可能与胰腺周围的渗出液或胰腺外周的组织水肿有关。其他间接征象有局部积液、血肿，假性囊肿以及腹水、胸水、肠袢扩张、积气或积液，并发胆囊或胆管内结石。
2、慢性胰腺炎：
约半数病人由急性炎症反复发作演变而成。超声诊断标准：
（1）约50%的慢性胰腺炎患者，胰腺大小仍在正常范围内，其余可表现为全胰腺肿大或局限肿大以及胰腺缩小。
（2）由于周围广泛性炎性粘连和纤维化，胰腺轮廓不清，边界常不规整，与周围组织的界限不清。
（3）胰腺内部回声多数增强，分布不均，呈条状或带状。胰腺实质中的小结石和钙化灶，增生的纤维组织，炎性细胞浸润，脂肪坏死区，损坏的腺泡，扩张和硬化的胰管分支等小病灶，形成声阻较大的界面，是造成慢性胰腺炎强回声特征的病理基础。
（4）25%的慢性胰腺炎合并囊肿形成。一类是假性囊肿，体积一般较大，位于胰腺浅表面。另一类是潴留性囊肿，一般较小，单发，位于胰管附近。
（5）胰腺的主胰管不规则扩张，呈囊状，扭曲或串珠状。
（6）胰管内有时可见强回声结石，后方有声影。小结石可无声影。
胰腺囊性占位病变
胰腺囊肿分假性囊肿与真性囊肿两大类，前者多见，后者又分为先天性囊肿及潴留性囊肿。
1、假性囊肿：
当有急性出血、坏死性胰腺炎或外伤后，胰腺的渗出液，坏死物，血液等外溢积聚，被周围纤维组织包裹，成一假性囊肿，这是胰腺炎最常见的并发症之一。超声诊断标准：
（1）胰腺部位或附近出现圆形、椭圆形无回声区，边界光滑、整齐。
（2）囊肿壁厚约1mm至数毫米，其侧方可见声影。.
（3）囊肿单发多见，亦可呈多发，或有分隔状。
（4）囊肿合并出血、感染时，囊内出现回声或有沉积物。
（5）囊肿巨大时，可挤压周围组织，使其受压或移位，也可使胰腺失去正常的形态。
2、潴留性囊肿：
因结石或炎症阻塞胰管引起腺泡或导管的胰液潴留而形成。多数体积不大，位于胰腺实质中，尤其是在主胰管附近，声像图显示出在胰管附近有透声性囊肿或与扩张的胰管相连接，胰腺实质呈慢性胰腺炎表现。.
3、囊腺瘤
（1）小房囊腺瘤：整个肿块区域出现密集不均的强回声斑点，其间可有多发的圆形液性暗区。整个病变区类似一个回声较强的实性肿块，病变后方回声增强是其特征。
（2）大房囊腺瘤：显示为包膜光滑的多性囊性结构。囊壁轮廓线清楚，可有钙化斑。囊腔透声好，内可见厚壁间隔。边缘囊壁可见强回声乳头状结构。
胰岛素瘤、无功能性胰岛细胞瘤的超声表现：
1、胰岛素瘤：
一般较小，平均直径1～2cm，有时难以发现。常位于胰腺体尾部，肿瘤呈边缘光滑、回声均匀的低回声结节。胰管一般无扩张或轻度扩张。较大的肿块内可见不均匀的粗大回声斑点，或出现坏死的液性暗区，或有钙化强回声。
2、无功能性胰岛细胞瘤：
呈圆形、椭圆形或分叶状实性肿块，边界清楚，包膜线光整，肿块较小时多为无回声，较大时回声往往不均匀。一般不伴有胰管扩张。肿瘤虽大但无周围脏器浸润征象。恶性胰岛细胞瘤一般边界欠清晰，对周围组织有浸润征象。
胰腺恶性肿瘤
1、胰腺癌：
是胰腺最常见的恶性肿瘤，大多数来自胰管上皮，发生于胰头部约占75%，体尾部占25%，多数是实性肿块，少数侵及全胰腺呈弥漫型或多结节型。组织学最常见的是腺癌，粘液腺癌，囊腺癌及未分化癌少见。声像图表现：
（1）肿瘤部位胰腺局限性肿大或膨出，偶见弥漫性肿大而失去正常形态。
（2）肿物呈分叶状或不规则形状，边界及轮廓不整或不清，癌瘤向周围组织呈蟹足样浸润。
（3）肿块绝大多数为弱回声，出现坏死、出血等继发性改变时可出现强回声斑点，偶见坏死液化形成较大囊腔。强回声型肿块较少见，组织学分类多为黏液腺瘤和腺泡细胞癌。
（4）胰腺癌多数后方回声减弱，与大量纤维结缔组织增生有关，黏液腺瘤的后方则可显示回声增强。
（5）胰头体部癌胰管扩张显著，典型者可见扩张胰管阻塞或截断。.
（6）钩突部肿瘤可见肠系膜上静脉前移。
（7）胰腺癌晚期，常有肝转移、周围淋巴结转移及腹水。
（8）胰头区发现肿物常见的除有胰头癌外，尚应与壶腹癌、胆管下段癌、胆总管结石及慢性胰腺炎鉴别。
（9）彩色多普勒可显示肿块周围的血管被浸润的程度，如脾静脉，门静脉是否有狭窄及其程度，腹主动脉、脾动脉、肝总动脉等是否被侵犯。对于确定治疗方案有重要价值。
2、壶腹癌：
又称壶腹周围癌。常发生于十二指肠乳头或胆管壶腹区。肿瘤可来自主胰管末端、胆总管末端上皮，或来自十二指肠乳头部。壶腹癌早期即可引起胆管梗阻，*疸发生较早。超声诊断标准：
（1）肿瘤一般较小，圆形或略分叶状，较小的肿块可呈乳头状。位于扩张的胆总管和胰管的末端及胰头的在下方。
（2）肿瘤可呈弱回声、强回声或混合回声，常见特征性表现是中心强回声，周边呈弱回声包绕。
（3）胆总管和胰管的“双管扩张”征，并且显示扩张的胰管和胆管的长度大于胰头癌的病例。
本文整理自《彩色多普勒技术（CDFI）辅导教材》第二版
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