ManabuKurabayashi,MD,etal.ReductionofthePaO2/FiO2RatioinAcuteAorticDissection：RelationshipBetweentheExtentofDissectionandInflammation.CirculationJournal
译者：医院庄东林
摘要
背景：
急性主动脉夹层（AAD）往往伴随着急性呼吸衰竭，本研究旨在阐明氧合障碍的发生率与远端型AAD（DebakeyIII型）范围之间的关系。
方法和结果：
回顾性研究了49例DebakeyIII型已治疗的患者。AAD%是指假腔占降主动脉腔的百分比，以CT测量为准。连续测量CRP、WBC计数、体温、动脉氧合指数。氧合障碍是指氧合指数≤，其中19例（39%）出现了这种情况。氧合障碍患者的AAD%(50.8±10.9%vs28.0±11.9%,P0.)，CRP峰值(15.2±6.5mg/dlvs9.6±4.6mg/dl,P0.)，WBC计数(13,±3,/μlvs10,±2,/μl,P=0.)和体温(38.1±0.5°Cvs37.8±0.4°C,P=0.)均高于无氧合障碍的患者。我们发现氧合指数和AAD%呈负相关(r=–0.,P0.)，而氧合指数与CRP峰值也呈负相关(r=–0.,P0.).多因素分析显示AAD%是氧合障碍唯一的独立预测因素(OR,1.;95%CI,1.–1.,P=0.)。
结论：
AAD患者的呼吸衰竭与主动脉损伤程度密切相关，可能是由主动脉损伤引起的全身性炎症反应的程度介导的。
关键词
急性主动脉夹层，炎症，氧合障碍
正文图表展示
氧合障碍的单因素和多因素logistic回归分析
红色圈：假腔通畅；绿色圈：假腔部分血栓化；蓝色圈：假腔完全血栓化讨论
对于DebakeyIII型主动脉夹层患者的研究表明，夹层容积越大，患者的氧合越差(P0.,r=–0.)。患者夹层越大，血清CRP也越高(P0.,r=0.)。CRP和氧合指数也是显著相关的。尽管氧合指数低于/高于的患者有多个因素具有显著差异，即年龄，CRP峰值，WBC计数峰值，AAD%以及假腔占比，但是经过多因素分析，AAD%是氧合障碍唯一的独立预测因素(P=0.,oddsratio1.)。我们相信我们的结果强有力地证实了主动脉炎症在AAD患者呼吸衰竭发病机理中的作用。
急性肺损伤ALI和急性呼吸窘迫综合征ARDS可能是系统性的而不是肺部本身的问题。通常认为一些系统性的炎症反应过程中，会释放促炎细胞因子，从而导致中性粒细胞在肺部聚集和活化。活化的中性粒细胞释放*性介质会损伤肺毛细血管内皮细胞，增加血管通透性，导致肺泡积液，最终导致呼衰呼衰。由于急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征可能使AAD患者病情更复杂，而炎症反应往往伴随着AAD，因此可以合理推测AAD患者体内炎症反应激活，是发生急性呼吸衰竭的原因。事实上，氧合障碍（PaO2/FiO2≤）是ARDS的诊断标准之一，而AAD患者中大约有一半会伴有氧合障碍。
本研究中，我们提出了一个基础CT的AAD容积指标来评估DebakeyIII型AAD。我们使用这个指标是因为现在广泛使用的主动脉夹层分型，无论Debakey还是Stanford，都是定性的而不是定量的，尽管Debakey分型以隔膜为界将III型夹层分成了隔膜以上IIIa型和隔膜以下IIIb型。我们所知道的唯一一项类似方法评估主动脉夹层容积对AAD临床表现影响的研究证明了发热持续时间与假腔容积减小之间呈显著负相关。
AAD患者身上发生着两种类型的炎症反应，一种是血管中膜变性的慢性炎症反应。既往的研究显示炎症细胞存在于中膜内，可能参与了平滑肌细胞的消除和基质的降解。主动脉粥样硬化多见于DebakeyIII型患者，这可能与主动脉炎症有关。另一种是急性期反应。Schillinger等人研究发现，入院时CRP水平升高与AAD患者预后不良有关。Kuehi等人基于PET/CT研究发现血管壁炎症与AAD患者不良预后事件有相关性。由于炎症指标在发病后数天才达到峰值，本研究中的炎症可能来源于急性期反应，而非血管慢性炎症反应。
在AAD患者中，肺外因素可能导致氧合障碍，包括充血性心力衰竭。而我们的研究中，我们去除了3例（4.5%）左室收缩功能不全或瓣膜功能不齐全的患者，以排除心力衰竭对我们研究结果的影响。一项既往的研究报道了III型夹层患者发生充血性心衰的比例约3%，与我们的结果相当。血管扩张剂，如硝酸甘油，通过加剧肺通气-血流比失衡和肺内分流来减少动脉氧分压。在本研究中，多数患者采用静脉给血管扩张剂来控制收缩压，而两组患者在血管扩张剂的使用上来说，没有显著差异。另外，我们的结果显示血管扩张剂不是预测氧合障碍的指标。我们发现两个氧合组之间的患者年龄存在差异，氧合障碍组平均年龄年轻10岁(59vs69yearsofage)。其差异原因不得而知，我们也没能在既往研究中找到能解释年龄对AAD患者急性呼衰产生影响的报道。
既往的研究显示假腔通畅或血栓形成是III型夹层患者远期预后较差的预测因素，但尚无研究论证假腔通畅和急性期呼吸衰竭之间的相关性。在本研究中，假腔通畅型的患者比血栓型的患者WBC技术更高，氧合更差，夹层容积更大，而且这些参数根据假腔状态的不同而不同。然而，把这些参数进行多重比较后发现，假腔通畅组和血栓组无显著性差异。在单因素logistic回归中，夹层主动脉的通畅性是氧合障碍的重要预测因素，而多因素分析的结果却并不一致。假腔部分血栓形成不是氧合障碍的重要预测因素。氧合正常组和障碍组相比，假腔血栓化的容积在主动脉容积的占比是差不多的，然而作为氧合障碍的预测因素并不具有显著性。一项更大规模的研究可能能证实AAD患者假腔状态与氧合障碍之间的确切关系。
研究的局限性研究只评估了降主动脉AAD，没有考虑到升主动脉、主动脉弓或者髂动脉的夹层。
包括对近端主动脉和髂动脉夹层的评估在内，通过量化主动脉总的损伤程度，而不是我们所限定的范围，这可能导致自变量和因变量之间有更大的相关性。然而，髂动脉并不笔直，不垂直于CT切片，直径较小，这使得用CT来进行量化变得复杂。
同时，我们排除了近端主动脉病变的患者。这是因为大多数近端型AAD患者需要手术治疗，这可能会影响呼吸状态，并掩盖AAD程度与氧合指标的真实关系。最后，自主呼吸患者的氧合指数是一个估计值，而我们认为它反映了患者的总体呼吸状况。
本期编辑：*琰
CardiothoracicSurgery