主动脉夹层是心血管系统的灾难性疾病，死亡率级并发症发生率高。外科手术是治疗StanfordA型夹层的最有效手段，使70%患者获得近期存活机会。年6月22日，在郑州举办的中原血管论坛（CPEC）暨CPEC国际专家论坛上，医院（医院）的王志维教授就保留主动脉瓣的主动脉夹层根部处理体会及创新这一话题进行了精彩的演讲。
主动脉根部处理
StanfordA型夹层常累及主动脉根部，主动脉根部处理方法将直接影响手术效果。根据主动脉夹层累及主动脉根部的程度，可采用保留主动脉瓣的根部成形、Bentall、Cabrol、David等不同手术方式。
Bentall手术：带瓣人工血管主动脉根部替换＋双侧冠状动脉开口移植术，该术式成为主动脉根部病变手术的最经典术式。此方法适用于主动脉根部明显扩张瘤变，双侧冠脉开口明显移位，主动脉瓣无法成形修复者。具体操作方法如下：切开瘤变的升主动脉，切除病变主动脉瓣，用带瓣人工血管替换主动脉瓣，并于相应位置分别切开两个8～10mm的小孔，将双侧冠状动脉开口吻合于其上，最后将带瓣人工血管与升主动脉远端吻合（Figure1）。
Figure1
Bentall手术示意图
Cabrol手术：年，Cabrol在Bentall手术基础上进行改良，发明了Cabrol手术，二者不同之处在于左右冠状动脉开口的吻合方法。具体操作方法如下：当缝合带瓣人工血管与主动脉瓣环完成后，取一段8～10mm的人工血管分别于左右冠状动脉开口处进行吻合，再将这根8～10mm的人工血管与带瓣人工血管进行侧侧吻合（Figure2）。
Figure2
Cabrol手术示意图
David手术：以上术式均须人工血管心脏瓣膜替换主动脉瓣。年，加拿大学者David提出保留主动脉瓣的主动脉根部替换术，即David手术（常用术式有DavidⅠ型及DavidⅡ型），适合主动脉瓣叶正常或基本正常，瓣环轻度扩张变形而需主动脉根部置换者。DavidⅠ型手术：切除主动脉根部，沿主动脉瓣环上3mm与瓣环平行切除主动脉窦窦壁，取相应大小人工血管，近心端不做修剪，将主动脉瓣环固定至人工血管内，3个瓣交界向上悬吊至人工血管内；游离左、右冠状动脉开口呈纽扣状，将其吻合至人工血管相应位置上；DavidⅡ型手术：由于DavidⅠ型手术强行将主动脉窦拉升至同一水平位置，术后易出现主动脉瓣关闭不全等并发症。（Figure3）David对其进行改良，设计出DavidⅡ型手术，此法将近心端人工血管修剪成扇贝状，分别替代相应主动脉窦壁，并行左右冠状动脉移植。David手术避免因瓣膜置换术后抗凝的并发症，但对手术操作者技术要求较高，且局部止血仍然比较困难。
Figure3
David手术示意图
技术改进创新
保留主动脉瓣根部（袖套技术）的处理方式：首先进行人工血管的准备——袖套样翻转（人工血管内表明朝外），将外翻血管置入主动脉窦部及左心室，随后外翻缝合人工血管及自身血管。缝合完毕，通过预置线将人工血管拉出。人工血管牵引出，吻合口呈外翻状。阻断人工血管，灌注行心肌保护，并探查吻合口有无渗血，尤其是后壁。将人工血管袖套样外翻转，反转后的人工血管与四分支血管吻合。吻合完毕，将袖套翻转下来，减少渗血（Figure4）。
Figure4
袖套技术操作方式
简单、有效的止血方法（Banding技术）：在血管外膜包裹人工血管并与右心房吻合。在内引流的基础上，用人工血管条在吻合口上方，即升主动脉中部的血管外膜外打一束带。可以有效控制根部出血，缩短术后止血时间（Figure5）。
Figure5
Banding技术
特殊情况下的主动脉瓣处理：对中度以下主动脉瓣关闭不全的病例，需探明导致关闭不全的原因。对于主动脉瓣叶质量基本正常但由于窦管交界扩大导致性瓣叶相对关闭不全，采取主动脉瓣环加固。因窦壁夹层累及瓣膜交界，使得瓣叶脱垂，从而导致主动脉瓣关闭不全，则采取主动脉瓣交界悬吊的保留主动脉瓣的主动脉根部重建术。
总结
StanfordA型夹层常累及主动脉根部，根据主动脉夹层累及主动脉根部的程度，可采用Bentall、Cabrol、David等不同手术方式。通过对技术的改进创新，累及主动脉根部的夹层可行保留主动脉瓣根部的处理方式：袖套技术。Banding技术是术中简单、有效的止血方法。根据具体患者病情选择合适的手术方式。
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