同济大医院
背景全身麻醉机械通气中，小潮气量配合肺复张手法（RM,Recruitmentmanoeuvre）继以中等大小的PEEP，被许多文献证实可减少术后肺部和非肺部并发症。然而如何个体化设定最佳的肺保护通气策略，尤其针对病态肥胖、COPD等特殊人群以及腹腔镜气腹等特定手术条件，仍需进一步研究。肥胖病人具有功能残气量减少、胸廓弹性阻力增加和肺顺应性下降等特点，往往需要更高的PEEP来避免肺泡的萎陷，然而过高的PEEP会带来肺泡过度扩张及血流动力学不稳定等一系列问题。
年12月《BritishJournalofAnaesthesia》刊文探究个体化PEEP滴定联合肺复张手法对全身麻醉期间肥胖病人通气功能的影响。该研究使用了电阻抗断层成像技术（EIT,electricalimpedancetomography），为临床实践中寻找最佳PEEP，实施个体化的肺保护通气策略提供了新的思路。
方法研究对象：年11月至年7月期间73例择期行腹腔镜手术的肥胖患者。见图1。
图1
纳入标准：BMI≥35kg/m2，年龄≥18岁，ARISCAT评分≥26分的肺部并发症中高危人群。
排除标准：头颈、心胸部位的手术，急慢性肺部疾病（支气管哮喘、COPD、呼吸系统感染、ARDS、妊娠、NYHA分级3级以上的充血性心衰、急性心肌缺血、持续性室性心律失常、起搏器及其他电子植入物、神经肌肉疾病、30天内术时30min的全麻手术。
图2
分组及方法：随机分为PEEP5组和PEEPIND组各27例。PEEP5组一直保持5cmH2O且不接受RM。PEEPIND组在RM（峰值压力50cmH2O，PEEP30cmH2O，频率6/min，循环10次）后进行PEEP滴定，初始PEEP设为26cmH2O，每3分钟降低2cmH2O。在每个PEEP滴定步骤，使用电阻抗断层成像技术计算局部通气延迟相标准差（RVDI，Regionalventilationdelay），与最低RVDI匹配的PEEP被确定为最佳PEEP(PEEPEIT)。PEEPEIT确定后再行一次RM即以该PEEP值进行机械通气，拔除气管导管前再次进行RM。使用多次呼吸氮气洗脱法测量呼气末肺容量（End-expiratorylungvolume，EELV）。见图2。
主要结局指标：末次RM后拔管前纯氧通气的氧合指数（用于评估肺不张的程度）。
次要结局指标：末次RM前的EELV、氧合指数和其他时点的EELV，SOFA评分（SequentialOrganFailureAssessment）和住院时间（LOS,包括ICU和普通病房住院时间）。
结果患者资料：
44名例胃旁路手术，5例袖形胃切除术（其中2名PEEPIND组），1例直肠切除术（PEEP5组）。PEEPIND组平均PEEP值为18.5cmH2O（10-26cmH2O）。患者基本特征见表1。
表1
呼吸结果：
插管前头高脚低位自主呼吸时的EELV为预计值的79%。图3A和B描述了氧合指数和EELV随时间变化的过程。
与PEEP5组相比，PEEPIND组末次RM后拔管前氧合指数升高了23kPa，EELV增加了1.8L（95％CI为1.5-2.2升，P0.）。然而拔管2?6h后，组间差异消失。与插管前相比，PEEP5组在气腹建立后氧合指数和EELV分别显著降低了8.9kPa和0.63L，然而插管后和拔管前没有显著差异。
图3
图5将氧合指数作为独立变量与预计EELV对数作为非独立变量进行线性回归所得到的不同回归曲线，组间无统计学差异（P=0.）。表2中PEEPIND组的呼吸系统顺应性更高、驱动压更低，显示了更好的呼吸动力学。
图5
表2
补充图S1为插管后至拔管前期间氧合指数与BMI的线性回归。每增加1单位BMI，PEEPIND组氧合指数增加0.72kPa，而PEEP5组降低0.25kPa。提示BMI越高，PEEPIND组氧合改善越好。
PEEPIND组大部分病人氧合指数67kPa,表明肺完全复张，见补充图S1。相反EELV与BMI没有太多相关性，见补充图S2。EELV减少更多的病人，既没有更高的BMI，也没有接受个体化滴定后更高的PEEP干预，见补充图S1。
补充图S1
通气分布结果
麻醉诱导和PEEP5cmH2O的机械通气将潮气量局部转移至非受压肺组织，引起全肺不均一性指数的增加，该不良效应可通过设置个体化PEEP部分逆转。然而对于PEEP5组，该不良效应一直持续到术后拔管自主呼吸恢复，潮气量再次回到术中受压肺组织后，才得以改善。
补充图S2
补充表S1
患者安全
在麻醉手术期间，两组均有低血压发生，除输注4ml/kg/h晶体液外还需使用缩血管药物，PEEPIND组用量更大。需要持续去甲肾上腺素输注的患者中，PEEPIND组所需输注速率更快。两组间乳酸、心血管不良事件、住院时间没有统计学差异。见表3。
表3
点评肥胖可导致肺功能残气量减少、胸廓弹性阻力增加和肺顺应性的下降。尤其全麻下病人，增加的腹内压限制膈肌移动和肺扩张，易导致术中及术后肺泡不张，通气不良，故肥胖患者术后肺部并发症的发生率相对较高。如何为肥胖全麻手术病人制定最佳的通气策略，改善术后预后是一个重要的临床问题，有研究认为肥胖患者可能需要较高的PEEP,更精准的潮气量设定、肺复张策略。
本文发现基于电阻抗断层成像技术的个体化PEEP的设定可改善全麻中病态肥胖病人的氧合、EELV和通气分布，然而这些效果只能维持到术后早期。个体化PEEP通气需要更多的术中补液，以及更多剂量的缩血管药物。肺复张手法后为了避免肺泡萎陷，需要使用比临床常规更大的PEEP，且该PEEP值不能单独通过BMI来可靠预测。同时避免肺不张的治疗手段应该一直延续到术后早期阶段。
小潮气量联合肺复张手法的肺保护性通气策略在近年获得广泛认可。本研究使用电阻抗断层成像技术，利用RVDI寻找最佳PEEP，探讨其对行腹腔镜择期手术的病态肥胖病人的肺保护作用。然而本研究样本量较小，常规使用PEEP5cmH2O的PEEP5组没有同个体化滴定PEEP的PEEPIND组一样联合进行肺复张手法。此外，氧合通气的改善和肺不张的预防并不能有效维持到术后，提示围手术期肺保护策略不仅需要术中采用，还需要术后早期的进一步治疗支持。如何个体化选择最佳PEEP，在有效避免肺不张的同时，避免肺过度扩张并维持血流动力学稳定，达到最佳的预后和转归仍尚待进一步研究。
（编译孙梦校审李春）
原始文献：
NestlerC，SimonP，PetroffD，etal.Individualizedpositiveend-expiratorypressureinobesepatientsduringgeneralanaesthesia:arandomizedcontrolledclinicaltrialusingelectricalimpedancetomography[J].BrJAnaesth，,（6）：4-.Doi:10./bja/aex
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