1流行病学
世界各国溺水风险最高的年龄组是1~4岁儿童，主要原因是意外落水[3]。在我国，1~14岁儿童溺水死亡率为10.28/10万，溺水死亡人数占该年龄组伤害死亡的44%[4]。我国儿童溺水死亡率存在明显的地域和城乡差别。高溺水死亡地区主要集中在南方各省，包括四川、重庆、贵州、广西和江西等省的农村地区[5]。农村绝大多数自然水环境，如池塘、湖、河、水库等无围栏，也无明显的危险标志，距离村庄、学校比较近，是儿童溺水的主要发生地。不同年龄组儿童溺水地点有所不同，1~4岁主要发生在室内脸盆、水缸及浴池，5~9岁主要发生在水渠、池塘和水库，10岁以上主要发生在池塘、湖泊和江河。溺水一年四季均会出现，但多发生于4~9月，即雨季和较炎热季节，7月为高峰，这与雨季池塘、河流、湖泊等水位较高和在炎热季节水上活动较多有关[5]。2病理生理特点
溺水是因淹没/浸入在液体中造成呼吸受阻的过程[6]。溺水对人体脏器的损害主要是由缺氧引起，主要的靶器官包括肺、脑、心脏和肾脏(表2)[7-8]。3院前急救3.1解救溺水患儿
溺水者在水中待的时间越短，从抢救到心肺复苏(CPR)成功的间隔越短，预后越好[9]。因此，一旦发现溺水患儿，应立即开展救援。然而，在救援行动中，首先应该保障救援人员的安全[10]。由于水环境的物理特征差异很大，比如池塘、湖泊、河流、海洋、急流河水和冰面，所以，救援人员需要具备特定的技能和体能，最好接受过水上救援培训。未经救援培训的人员不建议水中救援，可以在安全地点向溺水者伸出桨、树枝，或扔绳子、浮标、衣服或其他任何漂浮物，然后，让溺水者抓住拉出水面，也可以划船或独木舟到溺水者附近施救(推荐强度B，证据等级3a)。接受过正式水上救援培训的人员应根据其培训水平、专业知识和安全设备，进行水上救援。在深水时，救援人员需从背部将溺水者头部托起或拉住胸部游泳拖上岸边，保持溺水者口鼻露出水面。在薄冰面，救援人员应趴在冰面上，用绳索或木棍让溺水者抓住，并在冰洞旁铺上木板，再将溺水者拉上来[11](推荐强度D，证据等级5)。3.2水中复苏
脑缺氧是溺水者的主要病理生理损伤，其快速逆转是溺水复苏的首要目标。水中复苏(in-waterresuscitation,IWR)是指对仍在水中的溺水者进行通气，但不进行胸外按压。现有的IWR预后数据基于对巴西救生员救援的单一回顾性分析，显示接受IWR的患者生存率和神经功能预后显著改善[12](推荐强度B，证据等级3a)。救援人员在漂浮救援设施的支持下可实施水中通气，部分溺水者对这一措施有反应。如果没有反应，救援人员需根据事发情况(如海面情况，到岸边距离，是否有救援船或直升机等)决定尽快将溺水者带往岸边，或者继续在原地实施水中通气直到救援船或直升机到达。研究表明：保持水中通气直到被救援的溺水者存活率更高[10](推荐强度B，证据等级2c)。3.3岸边早期复苏
现场CPR是否成功和到达急诊室时溺水者的意识状态是判断溺水者能否存活的主要因素。因此，尽快恢复通气改医院是岸边早期复苏的主要任务。建议所有可能与溺水患儿相关的陪伴人员(如父母、领队、救生员)都学习CPR课程，包括正确实施胸外按压和人工呼吸的培训，以便在溺水发生时，患儿可获得有效的救治[10](推荐强度D，证据等级5)。在露天溺水中，如果水下浸泡时间小于6min，则溺水患儿出现死亡或严重神经系统后遗症的风险极低[13]。相反，浸泡超过10min，溺水患儿通常会因严重脑缺氧导致不可逆转的神经系统后遗症[14]。由于溺水时首先危及气道，所以，对于溺水患儿推荐的早期复苏步骤是A-B-C，即气道-呼吸-循环[15](推荐强度B，证据等级2c)。一旦溺水儿童从水中被救出，复苏立即开始。首先，救援人员应快速清理溺水者口鼻内的泥沙、杂物或呕吐物，使其气道通畅，随即将溺水者置于仰卧位，进行生命体征评估。由于控水会影响恢复通气的及时性，故已不被推荐[10](推荐强度D，证据等级5)。如果溺水者无意识，应及时开放气道，观察其有无自主呼吸，如果没有呼吸，则先进行5次人工呼吸，并检查颈动脉搏动。如果无脉搏，且溺水时间1h，无明显死亡证据(腐烂、尸斑、尸僵)，则开始CPR。按压与人工呼吸次数比，单人施救为30:2，双人施救为15:2，按压频率为~次/min。抢救中应积极寻求帮助，及时将溺医院，且复苏过程中应注意评估面色、大动脉搏动、神志、瞳孔大小和自主呼吸有无恢复。如果溺水者无意识，有脉搏，通常在几次用力人工呼吸后自主呼吸恢复[11]。如果溺水者对刺激有反应，即存在意识，则根据肺部听诊是否异常给予不同的处理，具体抢救流程如图1所示。图1.溺水抢救流程图另外，许多溺水者在气道吸入水之前会吞进水，导致60%~80%的溺水者在恢复或复苏过程中出现呕吐，而误吸胃内容物后可加重肺损伤[12]，故复苏时需要注意及时清理呕吐物(推荐强度B，证据等级3a)。3.4保温
大多数溺水发生在低于33℃的水中，溺水者常常会出现低体温。水温越低，则溺水者出现意识丧失所需的时间越短，预期存活时间(从溺水发生开始计算存活时间)也越短(表3)[11]。当体温低于30℃，需要积极进行复温治疗。由于低体温会引起儿茶酚胺的分泌，使外周血管阻力升高，心输出量减少，进而影响复苏效果。因此，如果溺水患儿有意识，可尽快脱去其衣服，用干毛毯或棉被包裹保暖；如果无意识，则立即进行早期复苏[14]，待有条件再行保温处理(推荐强度D，证据等级5)。4医院内急救4.1恢复呼吸功能
医院后，无呼吸的溺水患儿应立即气管插管，给予间歇正压给氧或呼气末正压给氧(PEEP)，使塌陷的肺泡张开，防治肺水肿，同时保证肺内潴留的CO2能排出。机械通气开始时，尽量选择高氧浓度，使血氧饱和度达到92%~96%，有利于提高溺水者生存率[11]。由于溺水者肺损伤与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)类似，故目前建议采用肺保护性通气策略[10](推荐强度C，证据等级4)，即潮气量4~6mL/kg，平台压≤30cmH2O，PEEP根据FiO2进行调节5~24cmH2O，氧合目标PaO~80mmHg。尽可能快地将FiO2调至60%以下，以避免高氧性肺损伤[16]。无创正压通气(NIPPV)已成功应用于院前急救。与有创通气类似，NIPPV可以在预防低氧血症的同时增加气道压力以防止肺不张和减少呼吸肌的做功[17]。对于轻度至中度低氧血症的溺水患儿，医院外和转运中使用NIPPV进行治疗[18](推荐强度B，证据等级2c)。一项小型回顾性研究显示：早期气管内插管与NIPPV治疗溺水患者的神经功能预后、纠正低氧血症和酸中*的结果相似；此外，NIPPV治疗的患者感染率较低，住院时间缩短[19]。4.2恢复有效循环
无自主心率者，应继续胸外心脏按压，并予以气管插管或气管切开、机械辅助呼吸，同时监测心电、血压、呼吸和体温。如果出现室颤即予以电除颤。可给予肾上腺素静脉或气管内给药促进心率恢复。自主心率恢复者，注意观察四肢末梢温度、毛细血管充盈时间、尿量和意识改变，以判断是否存在组织器官低灌注，酌情补充血容量[15](推荐强度D，证据等级5)。当出现氧疗后低血压不能被纠正时，应使用晶体液快速扩容。扩容后血压仍低者可考虑加用多巴胺等血管活性药物。出现心力衰竭表现者可给予洋地*类药物。4.3防治急性肺损伤
NIPPV或有创机械通气给氧，促使塌陷的肺泡得以张开，改善换气功能，纠正低氧血症。天然肺泡表面活性物质可增加肺泡表面张力，促使肺泡扩张，进而改善换气功能，纠正低氧血症。小剂量多次气道内给药可以补充失活部分而维持其作用[20](推荐强度B，证据等级3a)。糖皮质激素过去曾用于溺水病人，以促进肺复苏和表面活性剂的产生。然而，没有足够的证据支持溺水患者经验性使用皮质类固醇。4.4防治脑损伤
缺氧性脑损伤是影响溺水患儿预后的重要因素，而溺水时间是造成患儿严重神经功能受损或死亡的首要原因。研究显示，溺水0~5min，严重神经功能缺损或死亡的风险为10%；溺水6~10min，风险为56%；溺水11~25min，风险为88%；溺水25min，风险接近%[15]。因此，尽快解救溺水儿童进行早期复苏，缩短缺氧时间，是改善缺氧性脑损伤的关键。其次，如果CPR后12~24h仍处于昏迷状态，可考虑给予头部亚低温治疗，降低脑组织对氧的需求，减少脑细胞代谢，也可延长大脑对缺氧耐受的时间，但目前没有足够的证据支持亚低温治疗对溺水患儿预后的价值。另外有条件者还可选择高压氧治疗(推荐强度D，证据等级5)。由于缺氧引起的脑细胞水肿可能升高颅内压，严重时可压迫延髓呼吸中枢危及生命，因此，需要在保持呼吸、循环功能稳定的前提下，给予甘露醇脱水、呋塞米利尿等治疗，以尽早缓解颅内高压。4.5合理使用抗生素
尽管吸入水中的微生物可能导致肺炎，但迄今为止还没有研究表明，在溺水患者救治的初始治疗阶段中经验性使用抗生素是有益的。即使吸入少量的水也会在胸片上产生类似肺炎的表现。溺水和低氧血症可导致应激性水肿，继而引起白细胞增多，以及呼吸道炎症引起的发热，使炎症性肺炎和感染性肺炎难以区分[21]。在早期复苏后可考虑使用抗生素，但最好是根据痰或气道分泌物培养、血培养和尿培养结果综合判断。在没有这些检查的情况下，治疗的决定应该基于临床检查，重点是肺部或全身感染的证据(如发热、痰多、肺部听诊异常)[22](推荐强度D，证据等级5)。4.6低体温的处理
对于溺水者需要备有可测低温的体温计监测深部体温(温度计插入肛门10cm处)。当体温低于32℃时，溺水者可能对CPR无反应，因此，不能轻易放弃施救，应尽快复温至37~40℃，复温过程中需注意酸中*和心律失常的发生[23]。但脑部温度建议保持32~33℃为宜，可降低大脑氧消耗和颅内毛细血管内压，防止脑水肿和颅内高压，从而改善神经系统预后[24](推荐强度C，证据等级4)。5儿童远离水环境相关问题的推荐
相比抢救或治疗溺水患儿，让儿童尽可能远离水环境能挽救更多的生命。完整的措施包括安全意识科普宣教、危险水域的隐患排查整治、救援人员的应急响应。5.1安全意识科普宣教
多种形式强化防溺水知识的科普宣传，增强父母对幼儿的监护意识，提高学龄儿童避险防灾、自救自护的能力。特别是节假日，家校合作提前做好儿童的安全教育工作。建议学龄儿童参加正规游泳技能课程培训[25](推荐强度D，证据等级5)。5.2危险水域的隐患排查整治
各地相关部门对水塘、水库、洼地和河道等危险水域进行安全隐患排查，限期整治，跟踪管理。在溺水事故发生的水域设置安全警示牌、划分安全隔离带、安装防护栏。存在溺水风险的公共场所配备救生用具，如救生圈、救生衣和绳索等[26](推荐强度D，证据等级5)。5.3救援人员的应急响应
完善溺水事故应急处置预案，分工明确，责任到人。救援人员定期进行水上救援技能和CPR培训，并进行实战演练[27](推荐强度D，证据等级5)。6总结
溺水救治是一个争分夺秒的过程，及时发现溺水患儿，救援人员正确的施救，尽量缩短患儿溺水时间，才能增加生存机会。由于尽快恢复氧供是早期复苏的核心，所以，气道开放和有效通气是院前急救的关键，医院患儿的抢救成功率提供保证。然而，减少溺水对儿童危害的关键还是在预防，这需要家庭、学校和社会的共同努力，使安全教育深入人心，完备救援应急预案，将溺水带来的儿童意外伤害降到最低。参考文献(略)本共识编写专家委员会(排名不分先后)：巴桑(医院)，陈瑜(华中科技大学同医院)，程锐(南京医院新生儿医学中心)，高喜容(医院)，高英(医院)，贡海蓉、胡黎园、王来栓、闫钢风(医院)，郭琳瑛(北京市首都儿医院)，郭特鎏(解医院)，何玺玉、张雪峰(医院第五医学中心)，洪少贤(医院)，胡肖伟(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心)，华子瑜、李华强、李静、史源(重庆医院)，*波(遵义医院)，*磊(山东省妇幼保健院)，冀湧(医院)，姜春明(哈尔滨医院)，蒋瑾瑾(海*医院)，兰莉、王宝西(中国人民解放*医院)，李德渊、周晖(医院)，李玖*(医院)，李蕾、张志泉(华中科技大学同医院)，李奇玉(中国人民医院和平分院)，李伟中(汕头大医院)，刘春艳(医院)，刘利群(医院)，刘秋玲(医院第三医学中心)，卢朝升(温州医院)，栾佐、屈素清(医院第六医学中心)，马辉(医院)，聂国明(中国人民医院)，潘新年(广西壮族自治区妇幼保健院)，任广立(中国人民医院)，孙新、张国成(空*医院)，唐成和(河南省新医院)，王君霞(中国人民医院)，魏兵(中国人民医院)，吴本清(中医院)，吴晖(医院)，武辉(医院)，夏耀方(医院)，夏正坤(中国人民医院)，许波(解放*联勤保障部队第医院)，薛江(山东医科大学附属二院)，叶盛(浙江大医院)，尹晓娟(医院海南医院)，尹兆青(医院)，于少飞(医院)，余自华(解放*联勤保障部队第医院)，张平平(医院)，郑成中(中国人民解放*战略支援部队特色医学中心儿科)，周闯(中国人民医院)，周浩泉(医院)，邹丽萍(医院第一医学中心)。引文信息：李蕾,张志泉,郑成中,等.儿童溺水的防治方案专家共识.中国当代儿科杂志,,23(1):12-17.
▼更多精彩推荐，心脏是人体的“发动机”
而主动脉瓣是心脏泵血最重要的“阀门”
一旦运转不灵或者罢工
后果将不堪设想
对比齐奶奶出院后的状态，家人觉得她变了样......此时在病床边眉开眼笑的样子，很难想象来院时她下肢水肿坐轮椅，稍微一活动就胸闷、气急，精神极差......
日前，医院心胸大血管外科和血管介入外科在超声医学科、手术麻醉中心、重症医学科、介入手术室等多学科协作下，成功为患有主动脉瓣狭窄的齐阿姨实施了TAVR（经导管主动脉瓣膜置换术）手术治疗，让即将罢工的心脏“阀门”重新正常工作，为咸阳市首例。
目前，齐奶奶恢复良好已出院。据了解，TAVR技术是指将组装完备的人工主动脉瓣，通过穿刺股动脉，经导管置入到病变的主动脉瓣处，在功能上完成主动脉瓣的置换。这一技术的应用为主动脉瓣膜病患者带来更多救治希望。
-花甲老人的心脏发出“高危警报”-
年过六旬的齐奶奶，几年前剧烈活动后出现胸闷、乏力等症状，休息后缓解，但因反医院，由于对日常生活影响不大，未引起重视。
而这次，她的症状明显加重，稍有活动即出现胸闷、气急，并伴咽痛、紧缩感等症状，下肢水肿无法正常行走，这预示着她的心功能在不断恶化......
果不其然，超声医学科给出的心超检查结果显示：主动脉瓣呈二叶，明显增厚、钙化，重度狭窄，跨瓣压差达mmHg。结合她的临床表现，最终被确诊为主动脉瓣重度狭窄合并中度关闭不全。
“主动脉瓣狭窄会出现瓣膜开合困难、瓣口面积缩小，就好似生锈的门扉，不能正常打开，只能开一条缝。重度主动脉瓣狭窄患者生活质量的改善、预期寿命的延长，主要依赖于主动脉瓣狭窄的解除，考虑患者高龄、心功能差，行开胸主动脉瓣置换手术死亡风险高，经讨论后我们决定尽快为患者进行微创的经皮主动脉瓣置换术”血管介入外科主任、心胸大血管外科副主任李晓峰博士说。
TAVR手术目前已成为国外治疗高危主动脉瓣病变的新的手术方式。该技术无需开胸，通过特殊方式将人工瓣膜送至心脏升主动脉内替换病变瓣膜，从而恢复心脏“主动脉瓣”的“阀门”功能。主要适用于年龄大、体质差、不能耐受常规手术治疗的主动脉瓣膜病患者。由于手术操作复杂，技术难度高，还需要多学科保障团队的强大支撑，对手术的风险，更要得到患者和家属的充分信任和理解，国内仅医院能够开展。
-心脏外科团队保驾，共同创造“心”的奇迹-
结合齐奶奶的术前检查情况，心胸大血管外科主任张晓明多次组织会诊讨论，李晓峰博士心脏外科团队，评估主动脉瓣膜钙化、心脏结构情况，为患者制定了周密的手术治疗方案。
术前，马克医疗技术团队运用3D数字重建技术，将患者的主动脉根部解剖区域影像转化为3D数字模型，并采用全色彩多材料3D打印机制成1:1实物模型。
市一院血管介入团队采用该例3D打印模型，进行体外模拟球囊扩张效果、评估冠脉风险及精准定位释放，大大增加了手术信心。
经过充分的术前筹备，1月27日，手术如期进行。这天，市一院多科专家集结血管介入外科：心胸大血管外科主任张晓明、血管介入外科主任李晓峰、麻醉科主任焦相学、超声医学科主任王萍、张阿妮副主任医师、重症医学科主任郭浩，心脏外科人工心肺机团队悉数到场为齐奶奶保驾航。血管介入外科护理团队也早早做好了各项术前准备：术中耗材、急救药品、仪器设备一应俱全，一切准备就绪。
经过1小时20分钟的手术，人工主动脉瓣膜恰如其分地释放，置入的人工瓣膜“阀门”功能发挥作用，达到最佳工作状态。术后经超声检查显示，跨瓣压差降至18mmHg，跨瓣压和主动脉瓣狭窄程度相关，它显著下降提示手术成功。
原本不能下床活动的她术后一天已经能够在病房里来回走动了，术后症状及各项指标明显好转。
TAVR被认为是引领心脏介入第四次革命的创新技术，是目前心脏介入技术的制高点。手术的成功，标志着咸阳地区也真正进入了心脏瓣膜置换的微创新时代。该手术的完成也标志着市一院心胸大血管外科和血管介入外科水平达到一个全新高度。
文章源自医院《拯救花甲老人紧闭的“心门”》
-医疗3D打印-
3D打印技术对术前多模态评估，复杂解剖信息表达，术前动态模拟、风险预测，甚至在瓣膜手术策略制定方面有着传统影像学评估所不具备的优点，能够进一步实现个体化精准医疗，有的放矢。
-马克医疗—心血管3D打印服务提供者-
我们致力于成为心血管3D打印领域最具创新精神和领先技术的高新企业，公司将不断为全球医生和患者提供优秀的创新型产品，为实现个性化精准医疗的目标不断努力。
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