姜正明教授团队在术中。
病例简介
患者，男性，95岁，因反复胸闷、呼吸困难伴双下肢水肿2个月入院。患者在年因发作心绞痛行冠脉造影，并置入支架一枚，后期有带状疱疹发作。年检查发现患者有重度主动脉瓣狭窄，但无明显相关症状，近2个月来反复出现下肢水肿，伴胸闷、呼吸困难等症状，无法耐受轻微活动。辅助检查
超声心动图：提示重度主动脉瓣狭窄、轻度关闭不全，主动脉瓣峰值流速5.6m/s，峰值压差mmHg，平均压差79mmHg，双侧胸腔大量积液。图1.术前超声心动图。生化检查：脑钠肽（BNP）pg/ml。心电图检查：窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞。图2.术前心电图。术前CT评估图3.平均瓣环平面。图4.流出道平面。图5.法氏窦平面。图6.平均瓣环径24.5mm，左室流出道25.5mm，法氏窦31.4*26.1*30.5mm，窦管交界处（STJ）26.8mm（高度18.3mm）。图7.升主动脉36.1mm。图8.动脉钙化分布。图9.动脉沿途情况。图10.CT评估动态。诊断
1.老年退行性瓣膜病，重度主动脉瓣狭窄，心功能IV级；
2.冠心病，经皮冠脉介入治疗（PCI）术后；
3.心律失常，窦房传导阻滞，房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞；
4.重度血小板减低症；
5.重度骨质疏松症；
6.胆囊切除术后；
7.腹股沟疝修补术后；
8.白内障，超声乳化和人工晶状体植入术后。患者特点及治疗策略
患者入院后予以药物及胸腔引流等纠正心衰治疗，待症状稍改善后拟行TAVR治疗。患者的临床特点及治疗策略计划如下。（1）患者重度症状性主动脉瓣狭窄，合并顽固性心衰，外科极高危，拟行TAVR。（2）患者的主动脉瓣呈I型二叶瓣，左右融合，右窦较小，左右窦之间钙化、非钙化融合嵴，瓣叶冗长，冠脉开口高度可看到瓣叶；STJ小，仅26.8mm，流出道及升主动脉直径可。沿途血管可见动脉全程钙化，伴主动脉弓溃疡、腹主动脉狭窄、升主动脉钙化等，主动脉弓溃疡位于小弯侧，但血管直径可，能满足入路需要。（3）患者的心衰症状严重，心功能IV级，备用体外膜肺氧合（ECMO）辅助。（4）拟经右侧股动脉主入路，采用23mm球囊预扩张，考虑置入26mm人工瓣膜，角度可，不采用Snare辅助。患者左右窦融合，考虑打开几率不大，但STJ小，仅26.8mm，术中拟采用标准位释放。冠脉风险可能较低，但根据球囊扩张情况，选择是否进行冠脉保护。术中过程
图11.跨瓣后麻醉状态下，测量跨瓣压差达mmHg。图12.采用23mm球囊预扩张。球囊扩张后造影：球囊稍有腰征，左右窦钙化嵴附近轻量反流。图13.瓣膜定位。图14.瓣膜缓慢释放。图15.瓣膜工作区打开。图16.瓣膜再次缓慢释放。瓣膜释放后瓣膜流入端膨胀不良，予23mm球囊后扩张一次。图17.采用23mm球囊后扩张。
图18.采用球囊后扩张后。
采用球囊后扩张后，造影显示微量瓣周漏，不影响冠脉，测量跨瓣压差0mmHg。患者术后留置临时起搏器，生命体征可，安返病房，胸闷、呼吸困难等情况较前明显好转。术后第2天患者可以开始床旁活动，术后第5天顺利出院。姜正明教授点评
高龄主动脉瓣狭窄患者，出现心力衰竭症状后，病情进展迅速，药物治疗作用有限，只有解除主动脉瓣狭窄，心衰才能得到纠正。该患者的瓣叶冗长、STJ较小，存在冠脉风险，但结合左右窦钙化、非钙化嵴融合，综合考虑冠脉风险较低，术中采取精确定位、标准位释放、缓慢释放调整，最终实现准确释放，未影响冠脉，术后微量瓣周漏。该患者目前是本团队乃至河南省进行TAVR的最高龄病人，但并不是唯一。本团队既往行TAVR的患者中超高龄比例接近40%，最近另有两位80多岁的高龄老人在TAVR术后恢复良好出院。目前本团队中因主动脉瓣狭窄行TAVR的患者特点主要有高龄、超高龄、病情危重、合并心源性休克或多脏器功能障碍等的比例高。不管是急诊TAVR、危重症TAVR，还是手术难度极大的患者，团队均能够完成。例如，前期本团队完成了一例目前全国横位心角度最大的TAVR病例，完成了一例ECMO辅助下急诊TAVR等。对于冠脉高风险、重度单边钙化等解剖结构有难度的TAVR病例，团队均能顺利完成。很多主动脉瓣狭窄患者，往往直到出现医院，延误了最佳的治疗时机。在这种情况下，团队面临较大的挑战，但团队成员不怕困难，而是迎头往前，在急危重症主动脉瓣狭窄患者的术前评估、介入策略制定、围术期管理、术后康复等方面积累了很多经验。团队也在不断学习和积累，为瓣膜性心脏病患者提供一体化诊疗方案，为患者的生命健康保驾护航！专家简介姜正明教授，副主任医师，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组成员，河南省医学会心血管病学分会结构性心脏病学组副组长，组建河南省内首个完整的心脏瓣膜病治疗团队，开展心脏瓣膜病的微创治疗及科研任务；能独立开展主动脉疾病的腔内治疗，独立开展各种复杂心律失常的综合诊治，如室速及房颤的导管消融术、左心耳封堵术及CRT-D等各种起搏治疗；熟练完成慢性闭塞性病变等复杂冠心病的介入治疗、先天性心脏病的介入治疗等，是国内少有的将心脏瓣膜疾病、心脏结构性疾病、起搏电生理、冠状动脉疾病、大血管疾病的微创治疗融会贯通的人才之一。
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