腹主动脉瘤概述
腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)破裂的死亡率仍然很高，但由于医疗水平的进步，过去20年已有大幅下降。AAA出现症状之前择期手术修复，是防止动脉瘤破裂和相关猝死最有效的方法。
AAA是最常见的真性动脉瘤。真性动脉瘤的定义是血管呈节段性、全层扩张，其直径超过正常50%。腹主动脉也可出现假性动脉瘤，但少见得多，通常是由于创伤或感染。
对于大多数成人，当主动脉的直径超过3.0cm时，一般认为是动脉瘤。虽然正常主动脉的直径随年龄、性别和体型而有所不同，但成人肾下腹主动脉的平均直径约为2.0cm，95%成人的主动脉直径≤3.0cm。因此，对于大多数患者，肾下腹主动脉最大直径≥3.0cm即为动脉瘤。
对于男性，单直径一项就可确定是否存在AAA，还可预测临床事件。对于女性，直径3.0cm时仍考虑为动脉瘤，但对临床事件的预测性较差。主动脉大小指数(aorticscalingindex,ASI)=直径(cm)/体表面积(m2)，ASI在女性中对临床事件的预测能力比绝对主动脉直径强。
本文根据直径大小将主动脉瘤分为：
小动脉瘤：4.0cm
中等动脉瘤：4.0-5.5cm
大动脉瘤：5.5cm
巨大动脉瘤：≥6.0cm
腹主动脉瘤流行病学
据估计，发达国家的AAA患病率为2%-8%，男性(50岁以上男性为4%-8%)高于女性(1%-1.3%)。根据筛查结果，美国约有1,,例AAA患者。男性和女性的患病率均随年龄的增长而增加；但男性年龄相关性增加更明显。超声筛查研究已显示，4%-8%年龄较大男性存在隐匿性AAA。由于60岁以上人群的AAA发病率急剧上升，将来AAA的患病率会随着人口老龄化明显增加。其他研究显示，吸烟人数的减少可能降低腹主动脉瘤的发病率。21世纪10年代，据估计，美国每年大约有7例AAA患者发生破裂死亡。自20世纪90年代早期，AAA相关死亡率下降了近50%。虽然下降的具体原因还不清楚，但以下因素可能起一定作用：成人人群的吸烟率下降、*府资助的早期疾病筛查项目的影响和意识提高，以及血管腔内修复AAA的应用增加，尤其是年龄较大的患者。
腹主动脉瘤危险因素
动脉瘤性疾病的相关危险因素包括：
年龄较大
男性性别
吸烟
白种人
动脉粥样硬化
高血压
AAA的家族史
其他大型的动脉瘤(如，髂动脉、股动脉和腘动脉)
与AAA风险降低有关的因素包括：
女性性别
非白种人
糖尿病
腹主动脉瘤筛查
筛查研究显示，50岁以上个体AAA的发病率高达7%。然而，筛查发现的AAA多数很小，直径≤3.5cm的AAA中高达50%在整个随访期都保持稳定而没有显著扩张。已有大型随机试验和系统评价评估了腹部超声筛查AAA的效果。筛查65岁以上男性的AAA可降低相关死亡风险；然而，对于低危人群，筛查对总体死亡率的任何绝对获益似乎较小。对于65-75岁的吸烟男性，以及65-75岁从未吸烟但有一级亲属需进行AAA修复或死于AAA破裂的男性，推荐进行AAA的一次性筛查。其他亚组人群的筛查应因人而异。
腹主动脉瘤临床表现
AAA完整的患者可能有症状，也可能无症状。
无症状型–大部分患者无症状。既往未知的AAA可能筛查后诊断，或在常规体格检查、因其他适应证行影像学检查或评估其他不相关疾病时偶然发现。对于大多数患者，仅凭体格检查很难排除无症状型AAA，即使检查者经验丰富。
有症状但未破裂–症状型AAA指的是存在任何可归因于动脉瘤的症状。症状可能源自AAA迅速扩张，AAA已大到足以压迫周围结构，或存在炎症性或感染性动脉瘤。症状型AAA患者最常表现为腹痛、背痛或腰痛，可能与AAA破裂有关，也可能无关。AAA也有其他临床表现，如急性或慢性肢体缺血或者其他全身性表现(发热或不适)。腹痛患者必须排除动脉瘤破裂。
有症状且已破裂–AAA破裂的临床表现随症状和时间进程而不同。出现AAA破裂的临床表现之前，患者可能并不知道AAA的诊断。因AAA破裂就诊急诊科的患者中，仅20%-30%已知道AAA诊断。约50%AAA破裂患者有典型的临床表现，即剧痛、低血压和搏动性腹部肿块。虽然AAA破裂的症状和体征可能较明显，但某些临床表现可使AAA破裂难以识别。如果AAA破裂进入腹膜后腔，可能将症状归因于其他病变，从而延误就诊。即使就诊后，将AAA破裂误诊为肾绞痛、内脏穿孔、憩室炎、胃肠道出血和缺血性肠病的几率约为30%。
腹主动脉瘤诊断
根据危险因素或体格检查怀疑AAA的患者，通过影像学检查显示动脉瘤诊断。虽然体格检查可能可靠地诊断大的AAA(5.5cm)，但只有不到50%的AAA患者通过腹部触诊诊断。体格检查应包括全面的外周动脉血管检查，以评估是否存在血栓栓塞或其他周围性动脉瘤的征象。
如果无症状，不需要常规进行实验室检查。然而，如果患者有全身症状(如，发热和体重减轻)，应检查白细胞计数、血培养和红细胞沉降率，以评估AAA的感染性原因或炎症性AAA。对于rAAA患者，必须进行标准的实验室检查、血型鉴定和交叉配血。
影像学检查—对于根据临床症状或体征怀疑为AAA，或非血管性影像学检查(如，脊柱MRI)偶然发现AAA，均应通过确定性血管影像学检查确诊。非症状型AAA首选的影像学检查是腹部超声，对于直径3.0cm的主动脉，其敏感性和特异性均接近%。腹部超声无创，对于进行保守治疗的中小型AAA患者，该检查是连续影像学检查的理想选择。然而，超声检查受操作者的影响，还存在其他局限性。
CT是诊断症状型AAA的首选影像学检查。确诊AAA破裂一般无需对比增强CT主动脉造影，但计划行手术修复时需要进行。如果患者的症状超过1小时，CT扫描中AAA破裂的表现通常较明显(如，腹膜后血肿或造影剂外渗)。腹部CT的其他发现可能与不稳定性动脉瘤或“即将破裂”有关(如，新月征、主动脉壁钙化中断或主动脉泡)。
腹部CT和MRI也可用于诊断和监测无症状型AAA。然而，这些通常仅限用于术前评估，以及主动脉移植修复术后随访。
腹主动脉瘤治疗方案
AAA根据是否存在症状进行处理。一旦确定AAA破裂，应紧急手术修复，为患者提供最佳存活机会。对于任何大小或结构的未破裂症状型AAA，如果没有进行手术修复的禁忌风险，我们建议尽快修复(开放性修复术或血管腔内修复术)。
对于大多数无症状且直径5.5cm的肾下型AAA，我们推荐保守治疗(观察等待)，而不进行择期AAA修复术。动脉瘤直径达到5.5cm之前，动脉瘤破裂的风险未超过修复的风险。对于接受观察的患者，我们一般每年进行1次超声监测，但也可能更频繁监测(如，每6个月1次)，取决于动脉瘤的特征或其他因素。
对于适合进行手术且风险较低、AAA直径5.5cm的患者，我们推荐择期AAA修复术(开放性或血管腔内修复术)。其他可能适合直径5.5cm的AAA进行择期修复术的情况包括：主动脉迅速扩张、合并外周动脉瘤或外周动脉疾病以及女性性别。
对于AAA的直径5.5cm，且因晚期共存疾病(尤其是心肺疾病或恶性肿瘤)而期望寿命较短(2年)的患者，我们建议不修复，而不是行动脉瘤腔内修复术。
动脉瘤修复术可通过开放性或血管腔内修复术进行。开放性和血管腔内AAA修复术的选择应个体化，应考虑患者的年龄、围术期并发症和死亡的危险因素、解剖学因素、以及手术医师的临床经验。对于无症状型、有症状型和破裂型AAA，EVAR围术期并发症的风险均比开放性修复术低。这两种技术择期AAA进行时，远期死亡率的差异没有统计学意义。
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