今天神介资讯“神介病例夹”为大家分医院神经内科脑血管病介入病区温昌明主任团队带来的“多发动脉瘤——窝案。究竟该如何判断处理？哪个更易破裂？开颅、逐个栓塞、血流导向装置选择何种方法治疗？”，欢迎阅读。
“作者：医院神经内科脑血管病介入病区
温昌明孙*闻公灵王彦平汪宁
刘义锋高*张在行张冬焕杨银雪
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背景
蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的病因为颅内动脉瘤破裂。SAH患者中，0%的患者为多发性动脉瘤。临床上有时候很难判断到底是哪一个动脉瘤破裂出血，治疗前必须与未破裂动脉瘤区分开来。区别的方法包括临床（比如颅神经麻痹和间接征象）、头颅CT（比如SAH的分布或脑内血肿）以及脑血管造影（比如动脉瘤大小和形态）。最近一项纳入了6个前瞻性队列研究的汇总分析发现PHASES评分（包括年龄、高血压、另一个动脉瘤破裂病史以及动脉瘤大小和部位）能够预测颅内动脉瘤破裂的风险。在比较破裂和未破裂动脉瘤时，动脉瘤形状和长宽比不规则与破裂风险有关。然而，这种分类方法难以从多发性动脉瘤中识别破裂动脉瘤。一旦判断错误有可能造成灾难性后果，比如破裂动脉瘤未得到治疗会造成手术后再出血。因此，需要更多的诊断方法把破裂动脉瘤从多发性动脉瘤中识别出来。MR血管壁影像上动脉瘤壁环形强化（Circumferentialenhancementalongtheaneurysmwall，CEAW）更常见于破裂动脉瘤（vs未破裂动脉瘤）。年5月来自日本的ShunsukeOmodaka等在Neurosurgery杂志上公布了他们的研究结果，目的在于比较颅内存在多发动脉瘤的aSAH患者的破裂和未破裂动脉瘤的CEAW程度，评价了CEAW鉴别动脉瘤破裂部位的能力。该研究前瞻性定量分析了连续收入院的aSAH合并多发动脉瘤患者的CEAW，26例患者共62个动脉瘤。注射造影剂前和后获取DT1加权快速自旋回波序列，计算动脉瘤壁的增强指数（wallenhancementindex，WEI）。结果发现较大动脉瘤、较高长宽比、WEI（高于均值）和形状不规则与动脉瘤破裂显著相关。调整动脉瘤大小后，WEI（adjustedoddsratio:8.8;95%CI,1.1-72.6）以及形状不规则和长宽比与动脉瘤破裂明显相关。最终作者认为，CEAW与颅内动脉瘤破裂有关，独立于动脉瘤大小和患者的特征。造影剂增强MR血管壁影像有助于从多发性动脉瘤中识别出破裂的部位。多发动脉瘤究竟该怎样治疗呢？目前的治疗方法包括：1.开颅夹闭，2.常规介入栓塞，.血流导向装置植入。但三种方法各有利弊：1.开颅夹闭一般只能开一侧，并且后循环开颅难度和风险极高。2.常规介入栓塞耗时耗力，逐个击破，但需要支架辅助的动脉瘤在治疗的时候多个邻近动脉瘤之间可能互相影响。.血流导向装置对未破裂多发动脉瘤倒是治疗起来简单，但花费较高。下面分享三例医院神经内科脑血管病介入团队近期治疗的多发动脉瘤。（神经外科开颅一例）CASE1
患者ZXZ，F57Y，SAH。.12.24在我科行全脑血管造影示：左侧颈内动脉眼动脉段及后交通段，七个动脉瘤囊，分成4窝。眼动脉段上下三窝，一共四个囊，后交通段一窝三个囊。由于眼动脉段两个微小动脉瘤介入致密栓塞的难度和风险较高，而这两个动脉瘤很可能是破裂的动脉瘤，与家属沟通后，我院神经外科二病区马进显主任和*帅主任对该患者进行了开颅夹闭治疗。术后恢复可。手术花费了7个多小时。（暂无随访影像）CASE2
患者ZXF，F45Y，.1.14，患者间断头痛，体检CTA发现左侧眼动脉未破裂动脉瘤，有子囊，左侧大脑前动脉A2段动脉瘤。根据动脉瘤的形态，患者动脉瘤破裂的风险较高，遂决定介入治疗。造影发现：一共七个动脉瘤。1.右侧眼动脉段微小未破裂动脉瘤，大小约2mmx2mm；2.右侧大脑中动脉M1段分叉部微小动脉瘤，大小约2mmx2mm；.右侧大脑前动脉M2段分叉部微小动脉瘤，大小约1.0mmx1.5mm；4.左侧大脑前动脉M2段动脉瘤，大小约.5mmx.8mm，瘤颈口有一小子囊；5.左侧大脑中动脉M1分叉部长囊状微小动脉瘤2.6mmx.0mm；6.左侧大脑中动脉M1分叉部微小动脉瘤，大小约0.8mmx1.0mm，7.左侧眼动脉段动脉瘤大小约.0mmx2.8mm，可见一长子囊。根据上述文献中的原则，考虑1.左侧大脑中动脉M1段的动脉瘤长条形囊状，2.左侧大脑前A2段动脉瘤有子囊，.左侧眼动脉段动脉瘤有子囊。考虑这三枚动脉瘤破裂风险较高，予以介入栓塞。其余四个微小动脉瘤治疗风险大于自然破裂风险，暂且观察。开颅创伤较大，血流导向装置需要多个，花费较高，当然也是可以考虑的治疗方法。左侧大脑中动脉瘤动脉瘤单纯致密栓塞。左侧大脑前动脉A2段动脉瘤LeoBaby辅助致密栓塞，子囊也致密栓塞，载瘤动脉通畅。左侧眼动脉段动脉瘤拟行LVIS支架辅助栓塞。可是LVIS支架头端的显影导丝是又细又硬的钢丝，随着支架的释放，导丝头端刺激到大脑中动脉未处理的微小动脉瘤。非常的危险。这时该怎么办？思考再三：1.支架导管放大脑前动脉，但释放不顺畅。2.将支架导管带到大脑中动脉微小动脉瘤远端，释放部分支架再回拉，结果操作时支架坠下来。.回收支架，支架头端导丝塑形j型，成功释放了支架也没有刺激到大脑中动脉未处理的微小动脉瘤。七个动脉瘤，介入栓塞了三个，花费4个多小时。CASE
JFLF9Y，.12.19，左侧床突段上下两个动脉瘤，未破裂。PipelineFlex植入，0分钟手术结束。即刻影像示动脉瘤内血流滞留。多发动脉瘤处理的基本原则是：1如果有蛛网膜下腔出血病史，则优先处理责任动脉瘤；其它非责任动脉瘤，在充分评估手术获益风险比的前提下尽量积极干预。
2无蛛网膜下腔出血病史者，优先处理有危险因素的动脉瘤，如直径≥7mm；形态不规则、分叶状或伴子瘤；位于WILLIS环或其临近的动脉分叉处。
位于同一根载瘤动脉（包括其远端分支）上的多发动脉瘤宜一期处理，一般采取由远到近的处理顺序；位于不同载瘤动脉的多发动脉瘤可一期处理，也可分期处理。
4年轻患者宜积极干预，最起码严密随访。
判断好哪些动脉瘤是责任动脉瘤，哪些是破裂风险高的动脉瘤，开颅夹闭和常规弹簧圈栓塞及血流导向装置都是可以选择的治疗多发动脉瘤的利器。术者简介
温昌明
男，年出生。主任医师硕士研究生导师河南省学术技术带头人南阳市学术技术带头人。医院神经内科脑血管病介入病区主任。南阳市医师协会神经介入分会主任委员，河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员，河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长，河南省中西医结合学会介入分会副主任委员，中国医师协会神经介入分会青年委员会委员，河南省神经内科学会委员，河南省神经内科医师协会神经介入学组委员，南阳市介入治疗学会副主委，南阳市神经脑血管学会常委兼学术秘书神经介入学组组长。在急性缺血性卒中的静脉溶栓以及桥接介入取栓方面，做了大量开拓性和探索性的工作，在脑动脉狭窄支架植入、脑动脉瘤介入治疗等方面，均有较高造诣。年，获河南省第八届优秀医师奖。
孙*
男，硕士研究生，神经内科副主任医师，中共*员，河南省医学会神经病学分会青年委员，河南省医学会神经介入学组委员，河南省卒中学会青年理事会理事，河南省中医结合神经介入委员会委员，河南省医师协会神经介入专委会急性缺血性卒中血管内治疗学组委员，南阳市医师协会神经介入分会副主任委员，南阳市脑心同治委员会委员，南阳市高压氧学会委员。医院、医院、医院、医院学习脑血管病介入技术。医院神经内科脑血管病介入团队主要成员。近年来完成脑动脉取栓术、脑动脉支架植入术、脑动脉瘤栓塞术、脑动静脉畸形栓塞术千余例。擅长脑血管病的介入治疗。
医院神经内科脑血管病介入团队：
该团队在急性脑动脉闭塞取栓技术、颈内动脉及颅内动脉支架技术、脑动脉瘤栓塞技术等脑血管病治疗的标志性和引领性技术方面，均位居全国前列。其中，取栓技术稳居国家卫健委高级卒中中心排名全国前三位，年5月及7月、年7月至10月六次获得了取栓技术全国排名第一名的优异成绩，奠定了该团队在全省及全国该领域的学术领先地位，也锻炼出一支拉得出、打得赢的理念先进、技术过硬、作风顽强、可持续发展的介入专业团队。年12月，该科室获国家脑防委“国家示范高级卒中中心”，“国家五星高级卒中中心”称号。年12月荣获“中国卒中中心培训基地”称号。
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