快速起效、平稳降压，尼卡地平让夹层进展慢下来！
主动脉夹层（AD）是指由于主动脉内膜突然撕裂，血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层，形成夹层血肿。目前，主动脉夹层的病因尚不完全明确，但超过70%的主动脉夹层患者患有高血压，且高血压是急性主动脉夹层患者死亡的最主要风险因素。因此，以内科手段控制血压以及外科手术或介入治疗的方式成为了处理主动脉夹层的关键。
在7月8日的青年演说家中，来自上海交通大医院心外科的李海清教授与我们分享了主动脉夹层的综合治疗方式，一同参与讨论的还有来医院心外科的虞敏教授和来自福建医院心外科的王齐敏教授。他们在临床工作中有什么用药经验？又会给出怎样的治疗建议呢？精彩观点尽在本期直播。
高血压，你不得不防的主要风险因素
据一项纳入年1月1日~年12月31日中国19医院例（A型，B型）急性AD患者的研究显示：多数主动脉夹层患者伴有高血压，且有突然发作的胸部和/或背部疼痛。在分析中国AD患者的特点及结局时，研究者发现高血压是中国AD患者最主要的死亡风险因素[1]。
因此，要降低急性AD死亡率，就必须从控制血压开始。
图1：高血压是中国AD患者最主要的死亡风险因素
《ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM主动脉疾病治疗指南》[2]指出：血压管理是急性主动脉夹层重要的基本治疗，为防止夹层瘤扩展破裂，无论是否需要手术或介入治疗，血压必须立即充分予以控制；在控制目标的问题上，指南建议将心率控制在60次/分（部分文献建议60-70次/分），血压控制在-mmHg(多数文献建议在20-30分钟内)。
降压要稳，更要做到靶器官保护
曾有学者对例诊断为A型急性主动脉夹层患者进行多变量logistic回归分析，以探索住院患者死亡独立预测因素。研究发现，肾衰是急性主动脉夹层患者住院死亡的主要风险因素[3]。
鉴于此，理想中被用于处理急性主动脉夹层的降压药物需不仅要满足平稳降压的需求，更要确切保护靶器官，维持肾小球率过滤和肾血流量，不影响心肌收缩和肺功能。另外，尽量避免低血压的发生也是理想药物应当具备的特质。
《中国高血压防治指南（）》和《中国急诊高血压诊疗专家共识（）》均将尼卡地平作为高血压急症静脉注射的常用药物之一。那么，尼卡地平在处理主动脉夹层中是否也有亮眼表现呢？
答案是肯定的，尼卡地平在处理动脉夹层中有以下几个优势：
快速：一项多中心、IV期开放标签研究[4]结果显示，尼卡地平用药15分钟内即有一半以上患者达到目标血压，防止急性主动脉夹层进一步发展，也为必要时手术争取了时间。
平稳：美国25个研究中心共计例高血压急症患者数据显示[5]：盐酸尼卡地平注射液输注2小时内收缩压迅速下降至极限水平的80%，且24小时内血压维持稳定。
血管选择性强：盐酸尼卡地平注射液对血管平滑肌具有高度选择性，是心肌的倍[6]，因此其心肌抑制效果非常微弱，不良反应较硝苯地平更低。
降压灌注双平衡：一项临床研究[7]对9例原发性高血压伴胸痛，行心导管术的患者予以佩尔（盐酸尼卡地平注射液）治疗，结果显示：尼卡地平使用后，患者冠脉左前降支、椎动脉、肾动脉血流速度与治疗前无差异，但血管直径扩大，血流量增加。在降压同时维持了心、脑、肾重要脏器灌注；在扩张冠脉方面，尼卡地平优势独具，它可以选择性冠脉血管，提高心脏血液供应，且对心脏传导系统影响轻微。
安全：盐酸尼卡地平注射液作用机制单一，仅通过扩张中小动脉来达到降低血压的目的，不易产生过度降压现象。
TIME互动时间Q1：临床中如何根据患者特征进行动脉夹层不同治疗方案的选择?
降压第一步，稳定后尽快外科干预王齐敏福建医院心外科本中心年处理主动脉夹层例，其中介入和外科治疗基本各占一半。就内科治疗来讲，我认为心率控制与血压控制同等重要，同时我们也要兼顾镇静和镇痛。硝普钠起效快，但长期使用需要警惕药物*性；尼卡地平具备起效快速，停药残留水平较低的优势，也是我们的临床优选药物。当血压得到控制后，我们即可进行下一环节的外科治疗。
Q2：尼卡地平在动脉夹层患者的血压管理中有何独到优势?
见效快，停药后药效消失快，靶器官保护更周全虞医院大血管外科主动脉夹层是所有高血压急症中要求降压速度最快且数值最低的疾病，这也是病情的紧急程度所决定的，因此静脉用药是重要且必要的。在药物种类上，我们希望处理夹层的降压药物具有起效快、停药后药效消失快的特征，且需要这种药物具有终末脏器保护作用。尼卡地平具备除出血性卒中外高血压急症降压的要求，在主动脉夹层的治疗中，可以快速控制血压，及时抑制夹层的进展。不仅是作为手术前稳定患者生命体征的措施还是作为单纯内科治疗来讲，尼卡地平都有很重要的临床应用意义。
代谢产物无*，应用安全且血管选择性更强王齐敏福建医院心外科与硝普钠比较，尼卡地平不造成患者神经精神副作用，且代谢产物无*，应用更安全。与乌拉地尔相比，尼卡地平不对心率造成明显影响，不造成管壁应力的显著变化。综合已有的文献和研究来看，尼卡地平见效快，血管扩张具有选择性，在降压的同时可以最大限度避免低血压的发生并保证靶器官灌注。
参考文献：[1]LiY,etal.AmJCardiol.Oct1;(7):-61.[2]HiratzkaLF,etal.CatheterCardiovascInterv.;76(2):E43-86.
[3]MehtaRH,etal.Circulation.Jan15;(2):-6.
[4]KimKH,etal.JIntMedRes.May-Jun;30(3):-45.
[5]KatzJN.etal.AmHeartJ.9;(4):-.e1
[6]BristowMR,etal.BrJPharmacol..82(2):-20.
[7]SuzukiS,etal.HypertensRes.3Mar;26(3):-9.
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