作者：陆清声教授
单位：第二医院
年3月30日至4月2日，第十五届中国介入心脏病学大会（CIT）在北京国家会议中心隆重召开。与会期间，微创心脉医疗科技（上海）有限公司（以下简称“微创?心脉”）特邀第二医院陆清声教授分享了累及左锁骨下动脉的主动脉夹层的治疗方法。
陆教授在大会中分享了TEVAR术中弓部病变近端锚定区的选择和重建左锁骨下动脉的考量以及临床中怎样进行左锁骨下动脉的重建。重点介绍了微创?心脉Castor?分支型主动脉覆膜支架上市前临床研究结果以及在弓部重建技术中的必要性和临床优势。
TEVAR术需要以“Z2”为锚定区的B型主动脉夹层50%
主动脉夹层破口多位于降主动脉狭部（左锁骨下动脉附近），而TEVAR术一般要求支架的近端健康锚定区长度至少为15mm。那么在所有的主动脉夹层患者中，累及左锁骨下动脉（锚定区15mm）的有多少呢？
通过总结国内近十年中心试验，发现在入选的例主动脉夹层患者中，有例破口位置距离左锁骨下动脉15mm，其比例约为27.5%。
累及LSA的夹层比例（国内文献）
[1]印隆林等.64层螺旋CT血管成像在主动脉夹层诊断中的临床价值.放射学实践Apr,Vol27,No.4:-
[2]竺挺、符伟国等.StanfordB型主动脉夹层的腔内治疗.中国临床医学.Vol.15,No.16:-49
[3]祁俊仙、王效增、韩雅玲等.降主动脉夹层破口位置与腔内修复术后疗效分析.岭南心血管病杂志年5月第22卷第3期：-45
[4]叶炜、刘昌伟、李拥*、刘暴等.急性B型主动脉夹层的腔内修复治疗.ActaAcadMedSin,,38(6):-
[5]田红燕等.64层螺旋CT血管成像在主动脉夹层术前的评价与应用.实用放射学杂志.Jul..Vol.25.No.7:-28
[6]郭大乔、符伟国等.StanfordB型主动脉夹层腔内手术回顾及中期随访.复旦学报（医学版）.Nov,35(6):-51
[7]郭飞杰、李晓东、刘旭东等.腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤例分析.中国介入心脏病学杂志,April,,Vol18.No.2:84-88
国外文献也曾报道，在入选的例患者中，40%需要覆盖左锁骨下动脉。其中锚定区位于Zone2区的为54例，占全部患者的24.5%。在临床中，如果患者弓降角度过锐或为逆撕性主动脉夹层，其锚定区要进一步靠前。综合此类因素，TEVAR术需要以“Z2”为锚定区的B型主动脉夹层50%。
主动脉弓部分区
TEVAR术中重建左锁骨下动脉的评估
TEVAR术中左锁骨下动脉的重建一直是一个热门话题。部分专家认为直接覆盖或栓塞左锁骨下动脉并不会影响患者生活质量；也有专家认为只要术前评估好左椎动脉的血供情况，如非优势动脉，就可直接覆盖或栓塞左锁骨下动脉；还有专家认为自然界塑造人类之初就设计了左锁骨下动脉，作为医生，绝不应当轻易封闭它，即使由于其他原因不得已临时封闭，术后也要选择择期重建。
关于此类问题，国外也有大量的中心试验和文献报道。RiesenmanPJ在年曾对例主动脉患者行TEVAR手术，其中19例完全覆盖左锁骨下动脉。结果，在覆盖左锁骨下动脉的19例患者中，有三例出现脑梗症状（发生率15.8%），4例出现左上肢缺血症状（发生率21.1%，1例甚至静息痛）。同年，ThompsonM在欧洲Valiant临床试验中发现：例行TEVAR术患者中，7例出现脑梗（发生率为3.8%）。而在这7例脑梗病例中，有6例覆盖了左锁骨下动脉（85.7%）。在未覆盖左锁骨下动脉的患者中，脑梗发生率仅为0.8%，而覆盖了左锁骨下动脉，脑梗发生率为9%，脑梗发生率提高了10倍。在EUROSTAR临床试验中，ButhJ也得出了类似结论。在入选的例行TEVAR术患者中，覆盖左锁骨下动脉的患者中，截瘫和脑梗发生率是8.4%，而在预防性重建左锁骨下动脉的患者中，截瘫和脑梗的发生率为0%。
由此可见：左锁骨下动脉绝不能被轻易覆盖。其最重要的分支血管左椎动脉，最终与右椎动脉汇合成基底动脉，维持左上肢和脑的部分血供。一旦封堵左锁骨下动脉，左侧椎动脉缺血，就可能引发脑梗、眩晕、截瘫、左上肢缺血等症状。患者的代偿机制减弱，其生活质量可能会受到严重影响。
[1]Shortandmidtermresultsafterleftsubclavianarterycoverageduringendovascularrepairofthethoracicaorta.JVascSurg50(6):–
[2]GorichJ,AsquanY,SeifarthHetal()Initialexperiencewithintentionalstent-graftcoverageofthesubclavianarteryduringendovascularthoracicaorticrepairs.，JEndovascTher;9:II39-43.
[3]ThompsonM,IvazS,CheshireN,etal.EarlyresultsofendovasculartreatmentofthethoracicaortausingtheValiantendograft.，CardiovascInterventRadiol;30:-8
[4]ButhJ,HarrisPL,HoboR,EpsR,CuypersP,DuijmL,etal.EuropeancollaboratorsonStent/Grafttechniquesforaneurysmrepair(EUROSTAR)registry.JVascSurg;–.
重建左锁骨下动脉的方法选择
目前，临床中可以采用杂交、开槽、开窗、烟囱和分支型支架技术来重建左锁骨下动脉。
杂交技术是将传统开放手术和腔内微创技术同期或分期用于治疗同一病变的技术。弓部病变主要的杂交方式为LCCA-LVA杂交、LECA-LVA杂交和LCCA-LSA杂交。杂交技术属于半开放式手术，与全腔内修复术相比，手术时间长，创伤较大。且改变了弓部解剖学形态，远期效果有待进一步考证；
开槽和开窗技术是在原血管型支架的基础上，通过术前或术中改造，将其做成开槽或开窗型支架，与分支支架对接，最终保留弓上一条或多条分支动脉。此类技术改变了原有的支架移植物结构，在改造过程中需要同时评估其长度、轴向位、角度等，很难保证其精确定位。且手术操作复杂，对术者的技术和经验要求较高，很难大规模推广。
烟囱技术是在被封堵的分支血管内置入支架，与主动脉内的主体支架并行释放。由于烟囱支架并不固定于主体支架，释放时和术后容易发生移位，造成烟囱支架与主体支架之间产生“沟槽”，使内漏发生率增高，增加破裂风险。其次，烟囱支架受压易造成分支动脉闭塞。
分支型支架是腔内重建弓部分支的另一种思路。其设计理念是在支架型血管的主体上分别缝合不同数目的分支，使用时将“多分支支架型血管”植入动脉瘤或夹层，之后经各分支分别实现与各弓部分支的桥接，分支型支架避免了复合手术带来的创伤，同时也可以避免因烟囱支架植入所带来的“沟槽”，可以避免开窗产生的合规性问题以及对位不良导致的内漏等问题，其贴附性更好，发生内漏的几率更少，是未来主动脉弓腔内重建的标志性技术。
Castor?分支型主动脉覆膜支架临床优势及上市前临床研究结果
年底，第二医院和微创心脉合作的“涉及分支动脉的主动脉腔内隔绝移植物系统研制”课题入选了国家高技术研究发展计划：“”计划。国产第一款弓部分支支架—Castor?分支型主动脉覆膜支架正式进入研发阶段，标志着我国在治疗复杂的主动脉弓部病变领域又进入了一个新的阶段，甚至走在世界前列。
Castor?分支型主动脉覆膜支架临床优势：
从设计上来看，Castor?分支型主动脉覆膜支架采用独特的一体化结构，分支与主体支架一体呵成，定位精准，减少了三型内漏；无裸段、多重覆膜小波段设计降低了对弓上分支血管的干扰，提升支架密封效果；0-30mm侧支后移长度、度侧支旋转角度、0-12mm主体支架锥度，能够适应各种夹层解剖形态；同时，分支支架的根部定位环确保了侧支的通畅圆整。软鞘跨弓，拉线式释放更是延续了微创?心脉Hercules?LowProfile直管形覆膜支架的经典设计，降低了支架的跨弓阻力，使支架释放起来更为精准，提升了术者体验。
软鞘跨弓
拉线式释放
从材料上来看，Castor?分支型主动脉覆膜支架采用电抛光镍钛丝编织，增强其耐腐蚀性；采用多股编织PET膜，改善即时内漏；使用镍钛连接管，降低了电偶腐蚀。
Castor?分支型主动脉覆膜支架上市前临床研究结果：
年4月8日，第二医院景在平和陆清声教授完成了Castor?上市前第一个临床实验。截止目前，Castor?分支型主动脉覆膜支架已经结束了国内11家医院的73例为期一年的临床随访，其随访结果良好。
Castor?分支型主动脉覆膜支架试验的入选病例的危险性相对更高（急性、锚定区）
死亡率和并发症发生率与传统TEVAR基本相当手术成功率为97.26%，大于90%的目标值（2例失败原因均为定位不准，与操作经验相关）
Castor?分支型主动脉覆膜支架的内漏发生率远低于烟囱技术。
总结：
Castor?分支型主动脉覆膜支架及输送系统是世界上第一款同时重建主动脉和弓上分支动脉的支架系统，采用了独特的分支一体化设计和独有的双入路导入定位设计；
腔内治疗累及左锁骨下动脉的主动脉夹层有多种方法，分支型主动脉支架可能是其中未来最有发展前景的平台；
未来可在单分支支架的基础上，联合其他技术治疗累及左颈总甚至IA的主动脉夹层；
目前Castor?分支型主动脉覆膜支架1年临床随访结果良好，未来还需要更多的临床数据支撑。
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