A型主动脉夹层是临床上严重的致死性疾病。随着弓上血管重建技术的发展，全腔内技术尤其是激光原位开窗技术已经在A型夹层的治疗中展现了巨大的优势。那么腔内治疗A型夹层的有效性的安全性如何，激光原位开窗需要怎样的主体支架、分支支架和器具，术中脑保护的问题如何解决，NICEOnline主道篇特别为大家带来上海交通大学医医院血管外科陆信武教授对于这些问题的思考。
思考1:支架移植物能否应用夹层的升主动脉
目前市场上的支架移植物最初都是为了治疗主动脉瘤设计的。主动脉瘤的腔内治疗其近、远端锚定区均是正常的主动脉，而在A型主动脉夹层的应用中，支架移植物往往面临着病变的主动脉作为锚定区，而且需要更小的oversize，那么其安全性和有效性如何？目前，已有国内外文献关于短段支架成功治疗升主动脉局限性夹层和动脉瘤的报道，其中远期随访均显示了令人满意的结果。而且，在激光原位三开窗手术中，弓上三根分支支架为支架移植物提供了额外的锚定力，在我们现有的例三开窗的病人中，随访过程中没有出现夹层逆撕、支架移位和SINE发生。思考2:升主动脉支架移植物的选择
在A型夹层的治疗中，支架移植物必须具有很好的跨弓能力，且两端的后折力和COF必须足够低，以防止远期出现夹层逆撕和SINE。目前我们的解决方案是在远端应用限制性支架来减少远端的oversize和回直力（图1）。近端支架移植物锚定在冠状动脉附近，这除了能够减少主动脉弓部引起的支架回直力，还使得支架近段更好的贴合升主动脉，防止“鸟嘴现象”产生内漏（图2）。这就需要升主动脉支架的头端最好不要有裸支架和较短的头端，以防止对主动脉根部造成损害。而且，在复杂的分支血管解剖下，往往难以控制开窗的位置，如果开窗位置在主动脉钢丝结构附近，将造成分支支架的受压并可能会导致远期支架狭窄闭塞。图1
图2思考3:升主动脉支架移植物开窗器具的选择
在我们中心采用的是热激光开窗，在球囊扩张过程中支架移植物的纤维膜结构展开更均匀。还有一点就是开窗的器具必须足够柔顺，以通过扭曲血管和复杂解剖结构达到支架移植物（图3）。术前很重要的就是激光光纤必须要在湿性环境下测试，有时光纤在体外干燥环境可以工作，而在湿型环境就无法输出能量，如果没有测试就会导致手术台上非常尴尬的局面。有人担心激光是否会产生异物和损伤动脉壁，我觉得这些不必要担心，在我们的体外试验中激光开窗过程并没有异物产生，而且我们所应用的波长产生的能量能够被血液吸收，穿透力只有0.3mm，这即使在多次开窗操作中也不会损伤动脉壁。图3思考4:三开窗分支支架的选择
对于三开窗分支支架的选择，首先就是分支支架长度不能太长，我们往往选择40mm长度的支架，选择过长的分支支架很有可能对椎动脉的血流造成影响（图4），还有就是要选择定位准确的支架，防止分支支架伸入主体支架过长影响分支血流。还有很重要的一点就是无名动脉有时需要用大支架的分腿作为分支支架，其支架放置过程中脑保护的问题，我们的做法主要是阻断无名动脉并从鞘中抽出50-ml血液，放止支架释放过程中的气泡造成脑梗。图4
思考5:三开窗术中脑保护的问题
我们术中脑保护除了6F鞘转流的血流，还有16F鞘形成了gutter的血流（图5），这两部分血流对于术中脑保护足够，而且我们先对左颈总动脉进行开窗，需要5-10分钟，我们术中还没有出现因为脑缺血产生的并发症。
图5思考6:三开窗辅助器具选择的问题
无论是预扩张还是后扩张，我们应用的都是高压球囊，防止球囊破裂产生气体栓塞的问题，还有就是可以通过看扩张时是否有切迹来判断是否成功开窗。但是对于C-TAG支架钢丝在膜的外层，这种方法并不可靠。还有一种方法就是通过球囊导管造影，但通过小鞘的造影在升主动脉并不明确，最有效的方法就是通过置入猪尾巴导管证实。对于导丝的使用，很重要的一点就是头端塑形，并不能进入心脏和冠脉，否则将会产生心脏结构的破坏和术中冠脉痉挛。思考7:三开窗治疗A型夹层适应症的问题
升主动脉的破口在冠状动脉1.5cm以上都是可以做的，血肿累积到了冠脉和瓣膜均不是三开窗手术的禁忌，对于累及冠脉的病人，封堵破裂口之后假腔压力价格对冠脉灌注有积极的影响，对于累积瓣膜的病人，如果瓣膜功能良好，完全可以通过封堵破裂口，减轻假腔压力防止进一步瓣膜功能损害。我们有一例高龄累积瓣膜的A型夹层病人，心脏外科手术风险极高，通过三开窗手术获得了良好的效果（图6）。我们的禁忌症主要还是破裂口距离冠脉开口小于1.5cm，无法封堵破裂口。图6
小结
总的来说，原位三开窗作为治疗A型夹层的一种新方法，在我们例病人的随访中，效果还是比较满意的，但是目前在弓上支架，分支支架，解剖结构，转流系统中还存在一定限制，这就需要未来对于原位开窗器具的设计，尤其是适用于弓上三开窗的支架移植物的设计来解决现有的问题，为这一技术提供更广阔的发展和应用。NICEonline
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