年6月7日，海*医院血管外科曲乐丰教授及其团队完成了1例TEVAR+BYPASS治疗主动脉Kommerell憩室合并左锁骨下动脉闭塞的高难度手术。
病史资料（女，69岁）主诉：头晕2月。
现病史：患者于2周前无明显诱因下出现头晕，不伴有视物旋转、记忆力减退，无晕厥、头痛，无恶心呕吐，无站立行走不稳，无肢体乏力、活动不利等。医院就诊，颈部血管彩超提示左侧椎动脉反向血流，左上肢血压较右上肢低约30mmHg，未予治疗。现头晕症状逐步加重，为求进一步医院，门诊以“左锁骨下动脉窃血综合征”收住入院。
体格检查：T37.0℃；P80bpm；R16bpm；BP（L）/93mmHg、（R）/92mmHg。左上肢皮温稍低，桡、肱动脉搏动极微弱，运动感觉无明显异常；右上肢皮温、动脉搏动、运动感觉正常；双上肢血压相差30mmHg（左侧低），双侧颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉搏动良好。
初步诊疗初步诊断：1、左锁骨下动脉窃血综合征；2、高血压3级（高危）。
危险因素评估：高血压、既往脑梗病史。
术前CTACTA结果：主动脉弓及胸主动脉走行在气管右侧，右位主动脉弓；主动脉弓局部管腔增宽，胸降段可见类圆形影，考虑主动脉憩室可能；迷走左锁骨下动脉，开口于主动脉憩室，全程纤细，近段闭塞。
最终诊断主动脉Kommerell憩室；
左锁骨下动脉窃血综合征
——左锁骨下动脉闭塞；
右位主动脉弓；
高血压3级（高危）。
手术方案一期：胸主动脉憩室腔内修复术。
二期：左侧颈－锁骨下动脉血管旁路术。
手术过程手术过程（一）：改良Seldinger技术逆行穿刺右侧桡动脉，40mg肝素化，引入0.″导丝；路途引导下，导丝配合5F标记猪尾导管经右锁骨下动脉至升主动脉；撤出导丝，保留导管用于术中造影以及右锁骨下动脉开口位置的参照。
手术过程（二）：以20ml/s的速度注射造影剂40ml，行升主动脉造影；造影提示主动脉弓扭曲严重，主动脉弓角度极大，Kommerell憩室位于弓部与胸降段移行处，证实术前诊断。考虑弓部角度较大，所选支架必须有良好通过性及柔软度。遂最终决定选用无输送外鞘较为柔软的Gore?CTAG胸主动脉覆膜支架。
手术过程（三）：改良Seldinger技术逆行穿刺左侧股动脉，0.″软导丝配合5F单弯导管进至升主动脉；退出导丝预留导管于升主动脉，引入0.″超硬导丝，后退出导管。
手术过程（四）：更换Gore?DrySealStheath24F亲水涂层导引鞘；沿导丝输送Gore?CTAG34-34×mm胸主动脉覆膜支架至主动脉弓。
手术过程（五）：造影定位：支架预释放位置完全覆盖憩室；支架近端开口定位于右锁骨下动脉开口远端。
手术过程（六）：造影下释放支架，展开形态良好，留置导鞘，退出输送系统。
手术过程（七）：回撤导丝及支架输送系统，经猪尾巴导管再次造影提示：支架形态良好，憩室隔绝完全，无明显内漏，主动脉及弓上分支通畅。遂结束手术，拔除导丝导管，ProGlide缝合血管，压迫各穿刺点。
手术过程（八）：左颈－锁骨下动脉人工血管转流术。
左侧颈部胸锁乳突肌前缘斜行切口显露左侧颈总动脉；左侧锁骨上方约1.5cm处横行切口显露椎动脉以远左侧锁骨下动脉；选用Gore?6mm×40cm带环人工血管；行左颈总动脉－人工血管－左锁骨下动脉端侧吻合术。
术前-术后对比术后症状、体征：术前头晕症状改善，双上肢血压差减少至10mmHg（左侧低），左上肢皮温恢复，桡动脉、肱动脉搏动良好。
扩展阅读
主动脉Kommerell憩室（Kommerell’sdiverticulum,KD），是胚胎期生长发育过程中，主动脉发育异常，第四原始背主动脉弓退化不完全的残留形态，通常合并很多主动脉弓系统的变异。年BurckhardF.Kommerell首次报道1例左主动脉弓合并迷走右锁骨下动脉，其起始于降主动脉上膨大的憩室，后经降主动脉近侧、食管后出胸腔。此后类似病例均被命名为“Kommerell憩室”。
KD.通常合并很多主动脉弓系统的变异，最常见的是左位弓合并迷走右锁骨下动脉和右位弓合并迷走左锁骨下动脉，其人群发生率分别为0.5％～2.0％和0.05％～0.1％。其可能导致的症状包括吞咽困难，胸痛，或双上肢血压不称，但大约95％的KD.不会引起任何症状。
无症状KD.的手术指征目前尚无定论，通常认为当其基底部直径≥30mm或顶部至对侧主动脉内壁的距离≥50mm时（Figure1），其发生破裂或形成夹层的几率更高，具备相对手术指征。KD.目前的治疗方式主要分为开放式修复手术和腔内修复术，各有优劣，学界尚无相关治疗指南。
Figure1
无症状KD.相对手术指征示意图
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