Late-BreakingClinicalTrialsⅠ
美国中部时间年3月28日上午，ACCLBCTⅠ专场公布三项重要研究：
?VOYAGERPAD
?TAILORPCI
?VICTORIA
VOYAGERPADACC｜LBCTⅠ华盛顿（年3月28日）——根据美国心脏病学院年度科学会议/世界心脏病大会（ACC.20/WCC）上公布的研究显示：有症状的外周动脉疾病（PAD）患者在接受下肢闭塞动脉的血运重建治疗后，采用阿司匹林联合小剂量抗凝药物利伐沙班治疗，与单独服用阿司匹林的患者相比，主要肢体不良事件和心血管事件的风险降低了15%。数据同样表明，虽然合用利伐沙班的患者主要出血风险较高，但颅内出血或致命性出血等即使小剂量抗凝治疗也会出现严重出血事件的并未增加。据估计，万美国成年人、世界范围内共约2亿人患有PAD，PAD与腿部疼痛、行走困难、血液循环不畅有关，这些都可能导致伤口不愈合和较高的截肢风险。患有PAD的人有非常高的风险发生严重的不良事件，包括急性肢体缺血，比如“心脏病发作或下肢缺血发作”，如果不迅速治疗，可能导致截肢或死亡。PAD还与心脏病发作、中风甚至死亡的高风险相关。有症状的PAD患者通常采用下肢血运重建的方法来改善症状、预防截肢，但他们仍然处于缺血性肢体和心血管事件的高风险中。据估计，万美国成年人、世界范围内共约2亿人患有PAD，PAD与腿部疼痛、行走困难、血液循环不畅有关，这些都可能导致伤口不愈合和较高的截肢风险。患有PAD的人有非常高的风险发生严重的不良事件，包括急性肢体缺血，比如“心脏病发作或下肢缺血发作”，如果不迅速治疗，可能导致截肢或死亡。PAD还与心脏病发作、中风甚至死亡的高风险相关。有症状的PAD患者通常采用下肢血运重建的方法来改善症状、预防截肢，但他们仍然处于缺血性肢体和心血管事件的高风险中。VOYAGERPAD研究是一项国际多中心研究，旨在评估利伐沙班（一种用于治疗或预防血栓风险的药物）与阿司匹林合用是否比单独使用阿司匹林更好地减少症状性PAD患者下肢血管重建事件。研究人员说，这项研究填补了COMPASS试验遗留的空白，这项试验表明，小剂量利伐沙班加阿司匹林与单用阿司匹林相比，稳定性PAD合并冠心病患者患者的主要不良心血管事件。“我们发现，在外周动脉介入治疗后，加用低剂量的利伐沙班，可以显著降低我们最担心的PAD并发症的风险，包括急性肢体缺血、大血管截肢、心脏病发作和中风。这项研究的主要作者、科罗拉多大学医学院血管研究副教授兼主任、医学博士马克博纳卡（MarcP.Bonaca）说：“这种益处在早期就已经显现出来，而且随着时间的推移持续存在。”。“这些数据提供了有效降低风险的抗血栓治疗方案的证据，尽管出血率较高，但总体风险效益仍然相当有利，并可能对患者的生活产生深远影响。”这项研究填补了PAD患者接受肢体血管重建治疗的空白，因为目前对于这些PAD患者的研究很少。此外，除了阿司匹林或氯吡格雷外，没有I类抗血栓治疗的推荐，也没有一种针对PAD患者的血管重建后抗栓方案的建议。博纳卡说，这项研究可以挽救生命，他指出，预先指定的风险效益分析显示，相对于安慰剂治疗，每0名患者使用这种策略治疗一年，将预防次主要不良终点事件，仅增加29次出血事件，同时颅内出血或致命性出血没有区别。Bonaca说：“与心脏病发作相比，许多患者和临床医生对急性肢体缺血、PAD严重并发症的风险和不良后果并不熟悉，此外，许多临床医生常规使用阿司匹林和P2Y12受体阻滞剂（如氯吡格雷）进行双重抗血小板治疗（DAPT）。他说，虽然这是冠状动脉介入治疗后预防血栓形成的标准策略，但在PAD患者中的临床应用证据有限，一项临床研究显示DAPT增加了出血风险。与以往纳入稳定型PAD患者或将PAD患者的预后作为冠心病试验亚组的研究不同，VOYAGERPAD针对有症状、需要肢体血管重建的PAD患者。在34个国家的个医疗中心，共纳入名患者，以双盲、1:1的方式被随机分为两组，每天两次服用2.5毫克的利伐沙班、毫克阿司匹林，或者每天服用安慰剂和毫克阿司匹林，平均治疗时间为28个月。临床医生可根据病情决定是否服用氯吡格雷。四分之一的病人有严重的肢体缺血症状，而四分之三的病人存在跛行和腿部疼痛。大约三分之二的患者接受了支架和球囊血管内再血管化治疗，三分之一的患者接受了外科手术。患者平均年龄为67岁，74%为男性。在28个月的随访中，与单独服用阿司匹林的患者相比，服用利伐沙班和阿司匹林的患者在急性肢体缺血、主要血管原因截肢、心脏病发作、缺血性中风或心血管死亡的综合主要终点显著降低，事件率分别为17.3%和19.9。主要的安全性结果是TIMI大出血（出血事件的标准定义和评估），虽然这些出血在服用利伐沙班和阿司匹林的患者中比单独服用阿司匹林的患者更常见（发生率分别为2.7%和1.9%），博纳卡报告说，这一差异没有统计学意义，其中62例发生在利伐沙班组，44例发生在安慰剂组。研究人员发现颅内出血（利伐沙班组为0.6%，对照组为0.9%）和致命出血（利伐沙班组0.21%，对照组为0.21%）没有差异。与单用阿司匹林相比，利伐沙班的ISTH大出血显著增加，分别发生例（5.9%）和例（4.1%）。两组均有六例致命性出血事件发生。Bonaca说：“我们看到严重急性肢体缺血的显著减少。“在进行干预时，很少有需要在手术室处置的出血事件，尽管利伐沙班组的主要安全结果TIMI大出血率较高，但在颅内出血或致命性出血等不可逆伤害事件方面没有差异。”所有主要亚组的疗效和安全性结果是一致的，包括不同严重程度肢体缺血或者不同手术方式。这项研究在发表时同时在线发表在《新英格兰医学杂志》上。这项研究由拜耳公司和杨森研发公司资助。TAILORPCIACC｜LBCTⅠ华盛顿（年3月28日）——既往公布的一项国际临床试验，利用基因检测来指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后给患者使用哪种抗血小板药物，结果并没有达到在手术后一年将严重心血管不良事件（如心脏病发作和中风）发生率降低一半的既定目标。但是，根据美国心脏病学院年度科学会议/世界心脏病大会（ACC.20/WCC）上最新公布的研究结果，提示这些不良事件在一年内减少了34%，每名患者的事件数量也显著减少。TAILOR-PCI是目前最大的利用基因检测指导选择药物并评价其有效性的心血管病试验，意图证明在一年内主要终点包括死亡、心脏病发作、中风、支架内血栓（支架血栓形成）或复发性心脏病发作样表现的总发生率降低50%。虽然试验结果没有达到这个标准，但研究人员观察到PCI术后一年这些事件减少了34%。试验还显示，与接受标准治疗的患者相比，接受基因指导治疗的患者的总事件数在统计学上显著减少了40%。该研究的共同首席研究员、来自明尼苏达州罗切斯特梅奥诊所的NaveenL.Pereira教授说：“尽管这些结果没有达到我们预期的效果，但是它们提供了一个信号，为基因指导治疗的益处提供了支持，与没有接受基因指导治疗的患者相比，接受基因指导治疗的患者的不良事件减少了大约三分之一。”Pereira教授补充说到，在研究人员知道研究结果后进行的事后分析发现，接受基因指导治疗的患者在治疗的最初三个月的不良事件发生率比未接受基因指导治疗的患者减少了近80%。他说，PCI术后的这段时间是患者发生不良事件风险最高的时期。他说：“我们现在从临床实践和其他研究中了解到，抗血小板药物治疗在PCI术后的前三个月至关重要。”“这一发现表明，基因引导治疗的最大获益可能发生在这一高危时期。由于这不是预先计划好的分析，我们无法从中得出确切结论，但值得进一步研究。”动脉阻塞患者行PCI术后，通常会在术后一年内服用抗血小板药物氯吡格雷和阿司匹林，以帮助预防可能导致心脏病发作、卒中和其他并发症的血栓。然而，研究表明，在一种被称为CYP2C19的肝酶中有基因变异的人不能完全代谢氯吡格雷，从而降低药物的有效性，使他们更容易出现血栓和严重的心血管不良事件。这类患者可能是接受替代抗血小板药物治疗的潜在人选。Pereira指出，美国约有30％的人携带这种遗传变异，这使得他们的代谢能力降低，因此无法激活氯吡格雷。在亚洲血统的人群中，这一比例升高至50％。简单易行的基因测试可以识别患者是否携带这种遗传变异。但是，尚无前瞻性临床试验显示使用该检查指导治疗可使变异携带者的预后更好。因此，美国心脏病学学会和美国心脏协会发布的指南目前不推荐在处方氯吡格雷之前先检查患者的遗传变异情况。TAILOR-PCI试验旨在填补这一知识空白。该试验招募了例接受了一个或多个支架治疗动脉闭塞的患者。患者中位年龄62岁，其中75％为男性。将患者随机分配接受影响氯吡格雷代谢的遗传变异检测组或不进行基因检测的标准治疗组。遗传变异检测组中，35％的患者具有遗传变异，被处方另一种抗血小板药物替格瑞洛，而没有遗传变异的患者接受氯吡格雷治疗。标准治疗组中，每例患者都被处方氯吡格雷。从美国、加拿大、墨西哥和韩国的40个医疗中心入选患者，并随访一年。在携带遗传变异的患者中，接受基因指导治疗的组中35例（4％）患者发生主要终点，而传统治疗组1年时为54例（5.9％）。Pereira指出，不良事件数量/患者的减少也具有重要的临床意义。他说：“多种不良事件给患者带来了更大的负担，因此基因指导治疗下累积事件的显著减少令人备受鼓舞。”在具有遗传变异的患者中，1年时，接受基因指导治疗的患者（16例，1.9％）和传统治疗组患者（14例患者，1.6％）的安全性终点即TIMI大出血（致死性出血，脑出血或任何需要医学评估或治疗的出血）或轻微出血无差异。PCI后治疗标准的最新改善可能是导致该试验未能达到其主要终点的原因。当TAILOR-PCI试验于年设计时，预计约10％~12％的支架植入患者会在1年内发生主要不良事件，如心脏病发作、卒中或支架血栓形成。在试验过程中，标准治疗通过更多地使用药物涂层支架和其他治疗方法得以进化，从而将1年中不良事件发生率降低至约5％。这种技术上的改变大大改善了患者的治疗，但同时可能使该试验更加难以实现其不良事件发生率降低50％的目标。Pereira说，进行基因检测不需要实验室检测方面的专门知识。在试验中，测试是由没有实验室医学背景的研究协调员完成的，他们在接受简短培训后便能够以一致、可重复的方式进行测试。他表示，下一步将是分析基因指导疗法的成本效益。美国国家心肺血液研究所也资助了一项延长随访研究，以评估TAILORPCI研究12个月随访期之后基因指导的效果。VICTORIAACC｜LBCTⅠ华盛顿（年3月28日）——美国心脏病学院年度科学会议/世界心脏病大会（ACC.20/WCC）上最新公布的研究指出，与接受安慰剂的患者相比，接受试验药物Vericiguat的心力衰竭恶化合并射血分数降低的患者心血管死亡或心力衰竭住院率显著降低。美国约有万成年人患有心力衰竭，这种情况下心脏变得非常虚弱，无法向人体器官和组织输送足够的血液。射血分数是测量每一次心跳时从左心室泵出的血液比例；射血分数越低表示心脏功能越差。虽然目前有多种方法可用于缓解心力衰竭症状，但射血分数降低和病情恶化的患者（通常以反复就诊或需要静脉注射利尿剂为特征）在阻止疾病进展方面的选择有限。Vericiguat是一种被称为鸟苷酸环化酶刺激剂的新型药物，其目的是增强环鸟苷酸单磷酸的生成，这是一种对正常心脏和血管功能至关重要的途径，但目前还没有被当做心力衰竭药物靶点。虽然该药物已经在II期试验中对病人进行了试验，VICTORIAIII期（Vericiguat在射血分数降低的心力衰竭患者中的全球研究）试验是第一次在一大组心力衰竭恶化患者中对Vericiguat进行评估，并且这些患者接受了针对其病情的最佳标准的护理治疗。该研究中位随访期为10.8个月，数据显示随机接受Vericiguat治疗的患者的心血管死亡或心力衰竭住院率比服用安慰剂的患者低10%。这种有利于Vericiguat的差异在治疗3个月后出现，并在整个研究期间持续存在。二次分析显示，服用Vericiguat的患者心力衰竭住院率显著降低，心血管死亡可能降低，但无统计学意义。阿尔伯塔大学加拿大维格中心的心脏病学家和杰出的医学大学教授PaulW.Armstrong博士（该研究的主要作者之一）说：“对于一组患有这种高风险心力衰竭的患者来说，在其他心力衰竭药物研究很少的情况下，Vericiguat提供了一种新的治疗方法。我认为这对高危心衰患者来说是一个可喜的结果，它不仅为他们开辟了一条新的途径，而且为将来发现心血管性心脏病开辟了一条道路。”VICTORIA的研究人员在42个国家的个医疗中心登记了名患者。参与者患有心力衰竭，平均射血分数为30%，钠尿肽显著升高，这表明他们有很高的住院或死亡风险。此外，所有患者在过去六个月内住院治疗，或在三个月内需要静脉注射利尿剂，这提示病情恶化。一半的病人被分配每天服用10毫克的Vericiguat，另一半被分配服用安慰剂。在整个研究过程中，所有患者都接受了标准的心力衰竭治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂或血管紧张素受体-中性溶酶抑制剂，以及β受体阻滞剂和盐皮质激素拮抗剂。大约三分之一的患者有可植入的心脏复律除颤器、双心室起搏器或两种装置。“这是一个有着严重未满足需求的患病人口。”阿姆斯特朗说：“我们的研究结果转化为临床意义上的主要终点的绝对减少。”“由于这一人群的事件发生率（心血管死亡或心力衰竭住院治疗）很高，每个病人年绝对风险降低4.2，意味着，为了预防一个事件，你需要平均治疗24个病人每年。”在13个预先指定的亚组中（包括那些接受舒必利/缬沙坦治疗的亚组），除年龄大、NT-proBNP（与严重和恶化的心力衰竭相关的激素）水平升高外，Vericiguat对主要结果的影响是一致的。Vericiguat一般耐受性良好，几乎没有副作用。服用Vericiguat的患者症状性低血压（9.1%服用Vericiguat的患者和7.9%服用安慰剂的患者发生低血压）和晕厥（4%服用Vericiguat的患者和3.5%服用安慰剂的患者发生晕厥）的发生率略有增加，但这些差异没有统计学意义。Armstrong说，由于大约一半的心力衰竭患者为射血分数保留的心衰，不同于射血分数下降心衰的疾病，其治疗方法更少，因此正在进行一项单独的研究，以调查Vericiguat是否对射血分数保留的心力衰竭患者有好处。他补充说，未来的研究可能有助于阐明Vericiguat与其他治疗方法相比较或补充，以改善最严重患者的预后。心力衰竭通常会随着时间的推移而恶化，是每年约1/8患者死亡的危险因素。患者通常会出现呼吸短促、疲劳和肿胀，以及其他干扰日常活动的症状。这项研究在发表时同时在线发表在《新英格兰医学杂志》上。这项研究由Vericiguat的开发者Bayer和Merck资助，并在加拿大VIGOUR中心和杜克临床研究所的合作下进行。FEATUREDCLINICALRESEARCHⅠ美国中部时间年3月28日上午，ACCFCRⅠ专场公布五项重要研究：
?ACC心内科医生职业倦怠
?GPS评分
?IRION
?COMPASS
?COLCOT
ACC心内科医师职业倦怠ACC｜FCRⅠ研究背景：实践因素会影响医生的健康，尽管心血管内科医生数据较少。研究方法：采用miniZ问卷对心血管内科医生进行职业倦怠调查。使用卡方检验进行数据分析。研究结果：在名心脏病专家中（名男性，名女性，11名拒绝调查），35.5%表示出现职业倦怠，43.8%感到职业压力。职业倦怠在女性医生（45.3%对33.5%）和职业生涯中期医生（45.3%vs35.4%早期，35.5%vs31.5%晚期）以及每周工作时间大于60小时的医生（41.5%vs29.50%40-60小时/周，17.9%40小时/周）中更为常见。在接受电话咨询的心血管内科医师中，37.1%表示职业倦怠，44.4%感到压力过大，18.6%没有职业倦怠。倦怠和压力过大的医生工作环境更为繁忙（55.1%vs37.0%vs7.9%）、最近的重大医疗失误（58.3%vs33.1%vs8.6%）和换岗计划（58.1%vs27.9%vs14%）。在职业倦怠者中，考虑放弃从业的理由是很常见的（图）。关于职业倦怠预测因子和亚组数据的多元分析将进一步展开。研究结论：关于心血管内科医生职业倦怠的数据是有限的。繁忙的工作环境与职业倦怠有关，但没有心血管内科医生方面的具体数据，如关于通话时间，医疗事故和与改变习惯相关的因素。GPS评分ACC｜FCRⅠ研究背景：不同水平的低密度脂蛋白（LDL）和收缩压（SBP）对多基因得分对ASCVD终生危险的影响尚不清楚。研究方法：我们将一个包含4,,个变异的多基因评分解构为一个LDL评分、一个SBP评分和一个代表所有其他途径的剩余多基因评分（rPGS）。然后，我们评估了在不同水平的遗传因素影响的低密度脂蛋白（LDL）和收缩压（SBP）暴露下，rPGS对主要冠状动脉事件（MCE）终生风险的影响。研究结果：在名受试者（平均年龄65.2岁，54.1%为女性）中，名受试者发生了MCE。与最低rPGS分位数相比，最高rPGS分位数的受试者MCE的终生风险高3倍（RR:3.23；95%CI:3.01-3.47）。然而，根据长期暴露于低密度脂蛋白和收缩压的情况，每十分之一rPGS的风险变化为10倍。在RPG增加的十分位数中，低密度脂蛋白和收缩压高的男性（毫克/分升，.5毫米汞柱）发生MCE的终生风险在32.1%-92.6%之间，而低密度脂蛋白和收缩压低的男性（毫克/分升，.5毫米汞柱）发生MCE的风险在2.8%-8.1%之间。同样，低密度脂蛋白和低收缩压妇女的风险在10.6%-37.8%之间，而低密度脂蛋白和低收缩压妇女的风险在0.9%-3.3%之间。在每十分之一的rPGS中，70.4%-91.3%的MCE归因于LDL和SBP的升高。研究结论：在所有水平的rPGS中，低LDL和SBP的终生暴露使MCE的终生风险保持低水平。因此，LDL和SBP的终生暴露似乎比多基因易感性更能决定心血管风险。IRIONACC｜FCRⅠ研究背景：Inclisran是一种新型的RNA沉默剂，能抑制肝脏PCSK-9的合成，降低LDL-C。三个全球性的第三阶段安慰剂对照试验评估了6个月一次inclisran治疗HeFH（ORION-9）、ASCVD（ORION-10，-11）和具有ASCVD相同风险的患者（ORION-11）的安全性和有效性。研究方法：将ORION-9、ORION-10和ORION-11三期试验综合分析，探讨inclisran对LDL-c、PCSK-9和血脂的影响。共同的主要终点是第天LDL-C的降低情况，及90-天LDL-C的平均值。复合MACE事件是CV死亡、心脏骤停复苏、非致命性心肌梗死和中风。主要终点采用多因素归因分析模型，次要终点采用混合模型重复测量，以解释缺失数据。研究结果：患者随机分为Inclisiran组（例）和Pl组（例），与PI组相比，Inclisiran组在天时LDL-C水平降低54.7%，90-天LDL-C的均值降低50.2%，PCSK-9（-82.9%）、ApoB（-41.8%）、TC（-32.5%）、non-HDL（-46.4%）和Lp（a）（24.3%），各有显著性差异（p0.）。预先设定的MACE事件的发生率（见表）Inclisiran组（7.1%）和Pl（9.4%）相比显著降低（p0.05）。森林图分析显示，在广泛的亚组中LDL-C持续降低。各组间的不良反应无差异。研究结论：六个月一次的incisiran治疗能持续有效地降低LDL-C、PCSK-9、TC及致动脉粥样硬化脂质水平。MACE事件也较低，支持ORION-4结果试验的基本原理。COMPASSACC｜FCRⅠ研究背景：已确诊的冠心病或外周动脉疾病患者和糖尿病患者是血管事件的高危人群。研究方法：在COMPASS试验的预先指定分析中，我们比较了有糖尿病和无糖尿病患者的利伐沙班（2.5mg，每日两次）和阿司匹林（mg，每日一次）对患者预后的影响。主要疗效终点是心源性死亡、心肌梗死（MI）或中风。研究结果：共有糖尿病例，非糖尿病例。在糖尿病患者（N=）和非糖尿病患者（N=）中，利伐沙班联合阿司匹林（N=）与阿司匹林联合安慰剂（N=）在主要疗效终点（HR0.74，p=0.和HR0.77，p=0.，pinteraction=0.77）和全因死亡率（HR0.81，p=0.05和HR0.84，p=0.09，pinteration=0.82）方面，相对风险降低程度一致且相似。然而，糖尿病患者的绝对风险降低程度比无糖尿病患者要大（3年主要疗效终点2.3%vs1.4%，pinteration0.0）;全因死亡率（1.8%vs0.6%，pinteration=0.02；主要心血管不良事件2.7%vs1.7%pinteration0.0）,尽管出血的风险是相似的。研究结论：阿司匹林联合利伐沙班2.5mg，每日两次，对有糖尿病和无糖尿病患者的冠状动脉、脑血管和外周动脉有相似的好处。考虑到他们较高的基线风险，糖尿病患者的绝对益处要大得多。COLCOTACC｜FCRⅠ研究背景：在对名心肌梗死（myocardialinfarction,MI）后30天内登记的患者进行的随机、安慰剂对照秋水仙碱心血管结局试验（COLCOT）中，小剂量秋水仙碱（0.5mg/每天）降低了由心血管死亡、心脏骤停复苏、心肌梗死、中风和因心绞痛需要冠脉血运重建而紧急住院组成的复合终点风险。这项分析旨在评估低在心肌梗死后接受标准治疗的患者中，与安慰剂治疗对比，低剂量秋水仙碱治疗在试验期间和终生的成本效益。研究方法：从加拿大医疗系统的角度，结合COLCOT的主要疗效和安全性结果，以及医疗成本和效用，建立了一个多状态Markov模型。主要结果的所有组成部分，非心血管死亡，肺炎（仅严重不良事件的p?0.05）作为主要和复发事件纳入模型的健康状态。在主要分析中，采用确定性方法估计试验期间（24个月）的增量成本效益比（incrementalcost-effectivenessratio,ICER）。进行了多个敏感性分析，包括：1）评估终生ICER，2）将次要疗效结果和所有SAE纳入健康状态，3）使用概率方法，4）应用于其他地理管辖区。研究结果：在24个月的试验期间，在心肌梗死后护理治疗标准中加入秋水仙碱，使平均每位患者费用从美元下降到美元，降幅达41%。因此，试验中的ICER表明秋水仙碱治疗是一种有优势的策略。研究结论：成本效益分析表明，在心肌梗死后的护理治疗标准中加入秋水仙碱是有经济性优势的，以此节省成本。Late-BreakingClinicalTrialsⅡ美国中部时间年3月29日上午，ACCLBCTⅡ专场公布五项重要研究：?LowRiskBicuspid?STS/ACCTVT
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EvolutLowRiskBicuspidACC｜LBCTⅡ华盛顿（年3月29日）——ACC.20/WCC虚拟会议上公布的一项研究证实，对二叶式主动脉瓣患者行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在随访30天时，具有较高成功率、较低死亡率以及低致残性卒中风险。TAVR是一种通过胸部或腹股沟处动脉将手术器械输送到主动脉并使用人造瓣膜替换患者病损瓣膜的手术。近年来其作为一种微创手术，越来越多的用于替代外科开胸手术。然而，很少有研究探讨其在二叶式主动脉瓣患者中的安全性，二叶式主动脉瓣在人群大约有2~5%的发生率，表现为正常的三个主动脉瓣中有两个融合在一起。二叶式主动脉瓣更容易变窄或出现渗漏，而出现瓣膜狭窄。通过TAVR或外科开胸手术进行瓣膜置换，二者都是严重主动脉瓣狭窄患者的主要治疗选择，如果不进行治疗，患者会出现乏力等临床症状，并使出现其他心脏问题的风险增加。这项研究首次前瞻性地评价了TAVR术式用于相对年轻且健康的主动脉瓣狭窄患者中的安全性，在这些患者中外科开胸手术风险较低。这也是最早针对此类患者的研究之一，研究者在此研究中使用的是一种新型的自膨胀式人工瓣膜。弗吉尼亚州ValleyHealthSystem心胸外科医师、该研究的共同主要研究者BaselRamlawi博士说：“对于低风险的二叶式主动脉瓣患者来说，采用自膨胀式人工瓣膜的TAVR手术是一种非常安全可行的方法，并取得了良好的早期效果。”虽然需要长期的随访来确定远期的结果，但早期的随访结果表明，这种手术可以成功的用于低风险患者，并取得了良好的结果。”这项研究前瞻性的对名在美国25个医疗中心接受TAVR的患者进行随访，平均年龄为70岁，胸科医师协会风险评分（反映外科开胸手术期间或术后短期的死亡风险）为1.4%。在手术后30天，仅有1.3%的患者出现死亡或致残性卒中，即研究的主要安全性终点。患者整体的置入成功率为95.3%，结果反映出主要并发症、瓣膜不匹配或需要二次手术的发生率较低。绝大多数患者（99.3%）在手术后生存，96%的患者瓣膜位置良好，轻度或无主动脉反流（瓣膜周围有渗漏）的患者占%。二叶式主动脉瓣可以有几种不同的形状，根据Sievers分类系统命名。研究发现，84.6%的0型筛选瓣膜患者没有主动脉瓣返流而其余患者只有轻微的主动脉瓣返流，Ramlawi说，由于这种形状瓣膜手术的复杂性，如此高的成功率有些出乎意料。Ramlawi说：“此项研究首次证实自膨胀式瓣膜对1型和0型二叶式主动脉瓣患者均有效。”。医学界普遍认为0型二叶式主动脉瓣治疗更具挑战性，因此这些数据尤其令人鼓舞。研究人员计划将在10年内继续对患者进行随访，以评估TAVR置入瓣膜后的长期疗效。Ramlawi说，这项研究仅纳入接受TAVR手术的患者，因此并不能对TAVR与心脏外科手术进行随机对照。此外，这项研究是在TAVR手术经验丰富的医疗中心进行的，目前尚不清楚在TAVR经验较少的中心是否也能实现同样高的成功率。这项试验是由Medtronic资助的，Medtronic是研究中使用的自膨胀式瓣膜的制造商。STS/ACCTVTACC｜LBCTⅡ华盛顿（年3月29日）——美国心脏病学院年度科学会议/世界心脏病大会（ACC.20/WCC）虚拟会议上公布的一项研究分析显示：34个医疗中心，占美国经导管主动脉瓣置换（TAVR）医院的11%，TAVR手术患者的生存率和生活质量均低于预期。这项研究评估了在家医院接受治疗的54,名患者的预后。80%的医院院内并发症发生率与预期一致，8%的医院并发症发生率好于预期。研究人员报告说，在医院和医院，并发症发生率有显著差异。医院外科副教授、心脏外科NimeshDesai博士是该研究的主要研究者，他说：“显然有机会改进治疗过程，可以努力实施标准规范医院之间的差异。这项工作的首要目标对公众提供公开透明的结果，医院提供反馈，以便他们能够审查自己的临床实践，并寻求提高和改进的方法。”TAVR是一种，通过胸部或腹股沟的动脉将手术器械送到主动脉，用人造瓣膜替换病人的故障瓣膜的手术。近年来，TAVR作为一种微创的手术来替代传统开胸手术越来越流行。研究人员分析了年、年和年来自胸外科学会/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗（STS/ACCTVT）注册研究的数据，该研究是医疗保险和医疗补助服务中心授权的注册研究，包括几乎所有在美国接受TAVR的患者，他们建立了一个并发症评估模型，当患者决定是否接受TAVR手术时，可以参考该模型。Desai表示，我们希望借助临床终点来开发一种评估手术质量的方法，这对患者非常重要。在主要心血管手术的注册研究中，这是第一个将患者的功能状态和生活质量纳入患者风险评估和结局评估的研究。除死亡率外，研究人员还确定了4个在TAVR术后一年可显著影响患者生活质量的关键结果：中风、致命或致残性出血、III期急性肾损伤和中度或重度瓣膜旁漏（血液通过人工瓣膜的流动）。研究依据对患者日常功能和生活质量的影响对这些结果进行排序。将该方法应用于注册研究数据，研究人员发现，平均并发症发生率在95%医院院内并发症发生率相应会高于或低于预期。由于该模型在排名的基础上包含了多种结果，因此即使包括每年TAVR医院，该模型也能产生可靠的评估结论。研究人员计划进一步分析数据，以识别任何可能导致比预期结果差的相关的特征或因素。此外德赛还表示，该模型有助于建立一个公共医院用来进行决策。UK-TAVIACC｜LBCTⅡ华盛顿（年3月29日）——根据ACC.20/WCC虚拟会议上公布的一项研究显示，接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的患者一年死亡率并不比通过心脏直视手术进行心脏瓣膜置换术的患者高。这项试验比较了严重主动脉瓣狭窄患者更换主动脉瓣的两种方法。主动脉瓣重度狭窄阻碍了血液的正常流动，不经治疗会导致呼吸困难、疲劳和其他症状，并增加罹患其他心脏疾病的风险。传统治疗中，外科医生通过心脏直视手术来替换瓣膜。但近年来，微创TAVR手术（医生通过插入腹动脉、腋下或胸部动脉的小导管将新瓣膜穿入主动脉直至心脏）迅速变得更加普遍。以往的临床试验中发现，对于不同的患者群体，TAVR并不比心脏直视手术差或好，但大多数试验仅限于手术量大或使用特定类型的瓣膜置换术的医疗中心。这项新的试验涉及的病人更加广泛，患者分布在英国每个可行TAVR的医疗中心接受治疗。这项试验的重要性在于，它证实了TAVR治疗在真实世界中的有效性，”莱斯特大学心脏病学教授、该研究的主要作者WilliamD.Toff博士说。“这不仅在最好的医疗中心进行，但也不是仅局限于理想条件下的瓣膜手术。这是真实世界中的TAVR与外科瓣膜置换手术相比较。”该试验招募了名来自28个34个英国网站的重度主动脉狭窄患者。一半被随机分配接受TAVR，一半接受心脏外科手术。报名仅限于70岁或以上（有额外危险因素）或80岁或以上（有或无额外危险因素）的参与者。参与者处于手术的中到低风险，胸外科医师协会的风险评分中位数为2.6%（低于3%的评分被认为是低风险）。然而，研究人员并没有具体设定具体入选风险分数截止值。托夫说，这使得试验能够随着研究过程中关于TAVR的指南和实际的变化而决策，并反映出医生在考虑决策风险而不是采用公式化方法时的细微差别，也是真实世界的方法。在一年内，接受TAVR的患者中全因死亡率为4.6%，而接受心脏直视手术的患者中死亡率为6.6%，这一差异符合试验规定的TAVR非劣效定义。两组中死于心血管疾病、卒中和这两种疾病复合终点的比率相似。TAVR组血管并发症发生率明显高于对照组，（4.8%vs1.3%）。TAVR患者植入起搏器的几率更高，12.2%的TAVR患者和6.6%的外科换瓣患者需要植入起搏器。此外，接受TAVR的患者主动脉瓣反流率较高，这一发现在某些情况下可能对长期预后产生不利影响。38.3%的TAVR患者和11.7%的外科手术患者在1年内出现轻度主动脉瓣反流，2.3%的TAVR患者和0.6%的手术患者出现中度主动脉瓣反流。Toff表示，研究结果随访期相对较短，而较长期的结果可能会显示出重大的差异。研究人员计划至少在五年内继续跟踪研究结果。研究结果只反映了相对较短的随访期，而较长期的结果可能会显示出重要的差异。研究人员计划至少在五年内继续跟踪研究结果。“我想对这些患者采用适宜的方法进行个体化的治疗决策是最重要的，并将患者的个人意愿考虑在内。我们的研究结果令人鼓舞，但患者需要充分了解TAVR瓣膜的长期耐久性和主动脉瓣反流风险增加的远期影响仍不确定。”这项研究是由英国国家卫生研究所（NIHR）卫生技术评估方案资助的。PARTNER3ACC｜LBCTⅡ华盛顿（年3月29日）——美国心脏病学院年度科学会议/世界心脏病大会（ACC.20/WCC）虚拟会议上公布的PARTNER3试验的主要终点结果显示，接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的患者与接受开胸心脏瓣膜置换术的患者在两年内死亡、卒中或再住院的综合风险方面表现相同。TAVR是手术人员穿过腿部动脉将人工心脏瓣膜替换患者有故障瓣膜的一个过程。美国食品和药物管理局（FDA）批准该手术治疗严重主动脉瓣狭窄，在所有与外科手术相关并发症的风险患者组中，这种情况下心脏的主动脉瓣不能完全打开。PARTNER3试验主要针对外科手术风险较低的患者，这些患者通常比风险较高的患者年轻并且健康问题少。去年，研究人员报告说，在PARTNER3受试者中，TAVR一年内较外科手术具有更好的疗效。新的研究结果表明，这两种方法在低风险人群中两年后的结果上是疗效相当的。该研究的主导者贝勒斯科特和怀特健康中心的心胸外科MichaelJ.Mack博士说：“一年的结果只是对这些患者的第一次观察，这是第二次观察”。“根据一年的数据，许多医生劝告患者，TAVR的结果比手术好。现在，我们看到两年的结果大致相同。”PARTNER3研究招募了名严重主动脉狭窄且胸外科医师协会的风险评分低于4%的患者。所有患者都是三叶瓣的主动脉瓣。一半的受试者被随机分配接受SAPIEN3瓣膜的TAVR，一半接受外科手术。两年后，接受TAVR治疗的患者中有11.5%和接受外科手术的患者中有17.4%发生死亡、卒中或心血管问题再住院，研究人员报告的上述复合主要终点的差异显示出非劣效性，这意味着两种治疗方法都不优于彼此。在二级分析中，发现两组的死亡率和卒中发生率没有显著差异。接受TAVR的患者死亡率为2.4%，而接受外科手术的患者为3.2%；接受TAVR的患者卒中发生率为2.4%，接受外科手术的患者为3.6%。再住院率显示出有利于TAVR的显著性差异，在研究期间，接受TAVR的患者中有8.5%和接受外科手术的患者中有12.5%因心血管原因再次住院。两年的结果还表明，接受TAVR的患者的瓣膜血栓发生率、瓣膜上血栓形成率明显升高，两年内TAVR组有2.7%的患者血栓形成，接受外科手术的患者血栓发生率为0.7%。然而，在这两个研究组的第一年和第二年之间，瓣膜本身的功能没有明显恶化。研究人员将继续追踪病人的结果长达10年。Michael说：“对这些患者群体来说，长期的结果尤其重要，因为较年轻、低风险的患者使用这种瓣膜的寿命比之前研究过的患者更长。”因此，瓣膜的耐久性至关重要”。在美国，约80%的严重主动脉瓣狭窄患者需要瓣膜置换术，属于PARTNER3研究的低风险类别。研究人员说，尽管TAVR对许多患者有吸引力，因为它比心脏直视手术创伤小，恢复时间短，但PARTNER3试验和其他正在进行的研究提供了有价值的数据，有助于在医生和患者之间进行共享决策。Michael表示，这项试验的发现仅限于重度、有症状的主动脉瓣狭窄的三叶瓣患者，且纳入标准与参与研究的患者相同。与接受TAVR的患者相比，接受外科手术的患者的随访率较低，这也限制了该试验的进行。这项试验由爱德华兹生命科学公司资助。POPular-TAVIACC｜LBCTⅡ华盛顿（年3月29日）——ACC.20/WCC虚拟会议上公布的一项试验指出，心房颤动患者在接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后单独口服抗凝剂治疗，与口服抗凝剂加抗血小板药物治疗相比，出血并发症的发生率较低，且不会增加凝血相关并发症的风险。TAVR是一种通过手术器械经外周动脉至主动脉路径完成人工主动脉瓣膜替换有病变主动脉瓣膜的手术过程，因为其微创优势，作为外科开胸手术换瓣的替代方法，越来越受欢迎。。据统计，接受TAVR的患者中有三分之一患有房颤，这是一种导致卒中高风险的心律失常。POPular-TAVI（antiplatelettherapyforPatientsundergoingTranscatheterAorticValveImplantation）研究，是第一个旨在评估术后管理TAVR患者过程中单用口服抗凝剂与抗血小板药物加口服抗凝药物联合治疗安全性的随机试验。抗凝剂通过干扰与血栓形成有关的蛋白质起作用，而抗血小板药物则防止血小板（一种血细胞）聚集在一起。“TAVR的并发症，尤其是与出血有关的并发症的发生率仍然很高，”来自荷兰nieuwegen医院心脏科的VincentNijenhuis博士说，他是这项研究的主要作者。“这项研究有助于医生更好地了解在口服抗凝剂中添加抗血小板治疗的风险，也就是说，这样做会导致更多的出血，而不会降低缺血性事件的发生率。我认为，一旦医生意识到这一点，他们就不会如此积极地治疗接受TAVR的患者，从而获得更好的结果。”出血和凝血相关的并发症（如卒中和心脏病发作）都可能危及生命，尤其是在接受TAVR的患者中，他们通常年龄较大，有多种合并症，比接受外科手术换瓣的患者更虚弱。在聚焦房颤患者（通常口服抗凝剂多年）的过程中，该试验试图解决如何最好地平衡血栓风险与任何抗栓药物相关的出血风险。研究人员在四个欧洲国家的17个研究地点对名心房颤动患者进行了TAVR。半数患者在TAVR后单独使用口服抗凝剂，半数患者在使用口服抗凝剂的基础上联用抗血小板药物氯吡格雷3个月。在12个月时，与口服抗凝剂加氯吡格雷的患者相比，单独使用口服抗凝剂的患者发生出血并发症的发生率明显降低，达到了试验预定的复合主要终点。根据瓣膜学术研究联合会（VARC）的定义，复合主要终点的第一个组成部分（全因出血）发生率：在仅单用口服抗凝剂的患者中为21.7%；在加用氯吡格雷的患者中的34.6%。第二个组成部分，根据出血学术研究协会（BARC）标准评估的非手术性出血发生率：在单使用口服抗凝剂的患者中为21.7%；在加用氯吡格雷的患者中为34%。这反映了单用口服抗凝剂者出血并发症的发生率降低了43%。在进一步分析中，单用口服抗凝血剂的患者并没有显示出与凝血相关的并发症的风险增加，符合试验预定的非劣效性次要终点。次要复合终点（心血管死亡、缺血性卒中和心脏病发作）中：单用口服抗凝药发生率为13.4%，，加用氯吡格雷组发生率为17.3%。加上非手术相关出血复合终点：单用口服抗凝药发生率为31.2%，加用氯吡格雷组发生率为45.5%。Nijenhuis说：“结果表明不给氯吡格雷是有益的，事实上，它更安全，因为它不会导致那么多出血事件。”这项研究受到其开放标签设计的限制，表明患者和医生知道哪些患者随机接受了氯吡格雷和口服抗凝剂，虽然结果是由对患者治疗状态并不了解的独立评估者判断的。此外，Nijenhuis说，这项研究的结果只适用于房颤患者。研究人员正在进行一项针对TAVI研究的单独队列中评估无房颤患者的抗血小板治疗。其他研究正在进行，以评估其他类型的抗凝药物，如直接口服抗凝剂。这项研究也同时在线发表在《新英格兰医学杂志》上。该试验由荷兰卫生研究与发展组织资助。FEATUREDCLINICALRESEARCHⅡ美国中部时间年3月29日上午，ACCFCRⅡ专场公布五项重要研究：?AUGUSTUS?NCDRLAAO
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?ISCHEMIA
?ISCHEMIA-CKD
AUGUSTUSACC｜FCRⅡ研究背景在AUGUSTUS研究中，近期发生急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）或接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）的心房颤动（简称房颤）患者，应用安慰剂的出血风险要少于阿司匹林。然而，安慰剂组患者的缺血事件发生率更高。因此，这项分析旨在评估阿司匹林与安慰剂随时间变化的风险（出血）和效益（缺血事件）间的平衡关系。研究方法在AUGUSTUS研究，4例近期发生ACS或接受PCI的房颤患者在应用一种P2Y??抑制剂的基础上，随机盲法进入阿司匹林组或安慰剂组，同时开放标签随机接受阿哌沙班或华法林治疗6个月。多数患者在随机分组前已接受阿司匹林紧急治疗，而随机入组的中位时间为ACS或PCI后6天。在事后分析中，我们比较了阿司匹林组和安慰剂组患者随机后30天之内和随机后30天至6个月的ISTH大出血KM生存率，以及心血管死亡、心肌梗死、明确或疑似支架血栓形成或卒中的复合终点KM生存率。研究结果从随机分组至30天，阿司匹林组大出血事件率为2.11%，安慰剂组为1.14%（绝对差异0.97%，95%CI0.23~1.70）；阿司匹林组心血管死亡、心肌梗死、支架血栓形成或卒中的复合终点事件发生率为1.66%，而安慰剂组为2.57%（绝对差异-0.91%，95%CI-1.74~0.08）。自随机后30天至6个月，阿司匹林组大出血事件率为3.71%，安慰剂组为2.45%（绝对差异1.25%，95%CI0.23~2.27）；阿司匹林组心血管死亡、心肌梗死、支架血栓形成或卒中的复合终点事件发生率为3.82%，安慰剂组为3.99%（绝对差异-0.17%，95%CI-1.33~-0.98）。研究结论近期ACS/PCI的房颤患者，在联合应用一种P2Y??抑制剂和口服抗凝剂的基础上，紧急启用阿司匹林并持续应用30天，可在降低严重缺血事件风险和增加出血事件风险之间达到平衡。在30天之后，阿司匹林会持续增加出血风险，却不再降低缺血性事件风险。研究结果表明，对于需要接受抗凝治疗的房颤患者，在ACS/PCI后紧急启用阿司匹林并持续应用大约30天可获得最大的临床净获益。NCDRLAAOACC｜FCRⅡ研究背景左心耳封堵（LAAO）预防心房颤动患者卒中的临床研究已经在两个随机试验中进行了评价，批准上市后的临床资料有限。研究方法我们描述了NCDRLAAO注册的前3年中，WATCHMAN手术的患者、医院和医生的特征和住院不良事件发生率。研究结果年1月至年12月期间，美国共有名医生在家医院进行了例手术。患者平均年龄76.1±8.1岁，平均CHA?DS?-VASc评分4.6±1.5分，平均HAS-BLED评分3.0±1.1分。医院每年进行LAAO手术的中位数为30例（四分位距IQR为26例），医生为12例（IQR为12例）。7%的病例手术被取消或中止；在植入了装置的病例中，98.1%的病例植入时的渗漏小于5mm。院内主要不良事件发生率为2.16%，最常见的并发症为心包积液（1.39%）和大出血（1.25%），卒中（0.17%）和死亡（0.19%）少见。研究结论LAAO注册中心已经登记了多名植入WATCHMAN装置的患者。患者通常比参与关键试验的患者年龄更大，合并症更多，但是，主要的院内不良事件发生率低于这些试验的报告。VENUSACC｜FCRⅡ研究背景持续性心房颤动（AF）的导管消融成功率有限。肺静脉隔离术（PVI）以外的手术策略未能明显改善效果。马歇尔静脉（VOM）含有自主神经分布和房颤触发灶，可通过逆行乙醇灌注消融。因此，我们提出一个假设：VOM注射乙醇可以改善持续性房颤导管消融效果。研究方法例首次导管消融的持续性房颤患者随机分配入PVI组和VOM注射乙醇联合PVI组，随机分配比例为1:1.15，VOM组患者多入组15%，以弥补VOM注射乙醇技术上的失败。主要终点是单次消融术后6个月和12个月，停用抗心律失常药物，30天连续事件监测仪上未出现超过30秒的房颤或房性心动过速。主要次要终点包括：房颤负荷、多次手术后消除房颤、重复手术的需要和次数。11个参与中心的操作人员接受了VOM注射乙醇手术培训。由NIH提供资金支持和DSMB进行监督。研究结果按照随机化原则，例患者入VOMPVI组和例患者入PVI组。截至年6月，11个参与中心完成了患者入组和一年的随访。VOMPVI提高了单次手术成功率（51.6%vs.38%，P=0.），降低了重复手术率（16%vs.25%，P=0.02）。其他试验结果和分析后续展出。研究结论VOM注射乙醇辅助PVI可改善持续性房颤的消融效果。ISCHEMIAACC｜FCRⅡ研究背景观察数据表明，冠心病（CAD）患者发生心血管事件的风险较高，可能从血运重建中获益。在ISCHEMIA研究中，有例中、重度缺血患者被随机分为介入治疗或保守治疗组。研究方法参与者根据局部发现的中度或重度缺血进行应激试验。在73%的随机受试者中进行了盲、核心实验室解释的冠状动脉CT血管造影（CCTA）。缺血由独立的核心实验室在不了解CCTA结果的情况下，对每种应激试验模式（核、超声心动图、磁共振成像或运动耐量试验）进行评估。我们将根据缺血严重程度和CAD程度（例如，狭窄程度≥50%和≥70%的血管数量）比较已知CCTA解剖的患者的预后。我们将评估随机治疗策略的相互作用。研究结果主要复合终点（心血管死亡，心肌梗死，不稳定心绞痛住院，心力衰竭住院，或复苏后的心脏骤停）与缺血严重程度无显著相关性，但根据狭窄冠状动脉的数量评估发现，冠脉病变更广泛的的患者复合终点发生率增加。研究进一步根据缺血严重程度，分别对不同治疗组的主要复合终点如CV死亡/MI、MI总量和类型以及全因死亡率等事件发生率进行分析。并校正临床特征和CCTA的特征，进行深入的分析，以评估缺血程度对CV事件风险的独立影响。研究结论严重缺血患者的主要复合终点风险并不高，但在冠脉病变广泛的患者中，主要复合终点风险更高。本文将详细分析这些稳定的缺血性心脏病患者的应激诱发的缺血、CAD程度、治疗策略和预后之间的关系。ISCHEMIA-CKDACC｜FCRⅡ研究背景先前对稳定缺血性心脏病患者进行侵入性治疗与保守治疗的策略试验并未让患者纳入肾脏功能的整个范围。当结合使用时，ISCHEMIA试验是唯一在整个肾功能范围内招募患者的试验，从而根据初始侵入性和初始保守性策略的风险和获益为共同决策提供数据。研究方法ISCHEMIA试验的随机参与者按其基线eGFR分为以下几组：1期CKD或肾功能正常（eGFR≥90ml/min/1.73m2）；2期轻度CKD（eGFR=60-89ml/min/1.73m2）；3期中度CKD（GFR=45-59ml/min/1.73m2）；3b期中度CKD（eGFR=30-44ml/min/1.73m2）；4期：重度CKD（eGFR=15-29ml/min/1.73m2）；5期：终末期CKD（eGFR15ml/min/1.73m2或透析）。将参与者随机分为侵袭性和保守性两个阶段，并将eGFR作为一个连续变量。将评估以下结果：主要临床结果（死亡或心肌梗死[MI]）、净受益结果（死亡、MI或卒中）、主要安全结果（死亡或新透析、程序性并发症）、主要生活质量（QoL）结果（西雅图心绞痛问卷[SAQ]总分、无心绞痛率）。研究结果ISCHEMIA随机将名eGFR≥30的参与者随机分组，ISCHEMIACKD随机将名eGFR30或透析的参与者随机分组。在ACC上将首次报道整个肾脏功能范围的临床和QoL结果。研究结论ISCHEMIA试验有助于为稳定缺血性心脏病患者在整个肾功能范围内采用初始侵入性治疗与初始保守治疗的风险和获益提供证据。Late-BreakingClinicalTrialsⅢ美国中部时间年3月29日上午，ACCLBCTⅢ专场公布五项重要研究：?RVENMOS?VOYAGERPAD
?SPYRAL-HTN-OFF-MED
?PSNIOCAP
?Caravaggio
RVENMOSACC｜LBCTⅢ年3月29日，在华盛顿召开的美国心脏病学会与世界心脏病大会（ACC.20/WCC）年度科学会议上提出：与依诺肝素相比，直接口服抗凝药物利伐沙班可显著降低下肢骨科手术后需要制动的患者发生严重静脉血栓栓塞（VTE）的风险。最新数据显示，利伐沙班可降低75%的VTE风险，而不增加出血风险。这项国际、双盲、随机、对照试验首次比较了利伐沙班与依诺肝素在预防非主要骨科手术后需要制动患者血栓风险方面的疗效。患者术后制动有助于促进术后恢复，但即使是短期的活动限制也会增加血栓形成的风险，导致深静脉血栓形成（DVT），进而可导致肺栓塞。法国巴黎大学高级顾问兼麻醉师纳迪娅·罗森彻博士指出：“对于这些患者，我们必须预防深静脉血栓的发生，因为这可能导致致命性肺栓塞”。“这项研究证明，对于外科术后的患者，每天一次口服抗凝药物可以更有效地预防血栓形成，这是我们治疗方面迈出的一大步。”罗森彻博士指出，依诺肝素需要注射，这个操作需要护士来完成，对病人来说非常麻烦。此外，研究中年龄在40岁左右的年轻患者需要回到工作岗位或照顾家庭，口服药物更方便也不会增加并发症。利伐沙班通过阻断Xa因子的活性发挥作用，它有很强的抗凝作用，所以研究人员说，他们对研究结果中显示的利伐沙班与依诺肝素的出血风险相同感到惊讶。虽然目前大多数临床指南建议在有较高静脉血栓风险的主要骨科手术（包括全膝关节和全髋关节置换术）后使用抗凝剂来预防血栓形成，但是对中等风险患者（例如，踝关节手术、韧带修复或膝关节镜检查）的共识较少，美国每年有数百万人接受这种手术，可能都需要预防血栓形成。罗森彻说：“在欧洲，所有的指南均建议有血栓形成可能的患者都应考虑抗凝，但是对康复过程中仍然需要固定的中等风险的患者群体中还没有达成一致意见。许多数据都提示抗凝对患者来说是双赢，预防血栓而不会增加大出血风险。”这项研究包括来自10个国家的名患者，纳入对象为研究者认为术后有中等静脉血栓风险，术后需要制动15天以上的患者。患者被随机分为两组：利伐沙班（口服10mgQD）和依诺肝素（皮下注射0.4mlQD）。本研究为双盲，所有的病人都同时接受注射和片剂，利伐沙班组的人每天口服一片药的同时接受安慰剂注射。总体来说，患者28天时致残率降低，1/3的患者需要制动1到2个月，2/3的患者需要制动2周至1个月。主要疗效终点包括：治疗期间和随访一个月内有症状的远端或近端DVT、肺栓塞、与VTE相关的死亡，治疗结束时无症状的近端DVT。其中4/的患者（0.24%）发生在利伐沙班组，18/(1.1%)发生在依诺肝素组。次要疗效终点包括：大出血、临床相关的非大出血、根据其他研究定义的明显的血小板减少（低血小板计数）、任何原因的死亡。利伐沙班组和依诺肝素组的出血发生率无显著差异（大出血临床相关的非大出血发生率分别为1.08%和1.04%；大出血发生率分别为0.57%和0.69%）。除一例患者接受肝移植后在研究随访末期死亡外，其他两组均无死亡。罗森彻指出：“在低分子肝素组中，超声观察到大量患者有非常危险的近心端无症状DVT，它们会导致肺栓塞，导致较高的死亡率”。“基于本次研究数据，我们期待利伐沙班适应症可适当扩展。”利伐沙班目前已经被美国食品药品管理局批准用于预防择期膝关节或髋关节置换术后的DVT，预防肺栓塞。在一些国家，利伐沙班在下肢骨科术后的有更广泛的适应症。这项研究同时在线发表在《新英格兰医学杂志》上。这项试验得到了医院（法国）和拜耳公司的支持。VOYAGERPADACC｜LBCTⅢ华盛顿（3月29日，年）VOYAGER-PAD的结果发现，外周动脉疾病（PAD）的患者在接受下肢血运重建术（治疗下肢动脉闭塞的手术）后，服用利伐沙班和阿司匹林与单独使用阿司匹林患者相比，重大肢体不良事件和心血管事件的风险显著降低。数据还显示，服用利伐沙班的患者出血率更高，但颅内出血或致命性出血等严重出血事件没有显著增加。根据VOYAGERPAD在美国心脏病学会与世界心脏病学大会（ACC.20/WCC）的年度科学会议上提出的一个亚组分析：在血运重建时加入氯吡格雷并没有提供任何额外的患者获益，并且，当加入利伐沙班和阿司匹林时，在治疗早期似乎增加了ISTH大出血。有症状的PAD患者通常会进行下肢血管重建，通开阻塞的动脉，恢复腿部和足部的血液供应。这些患者面临着严重的肢体不良事件和心血管不良事件的高风险。然而，到目前为止，还没有抗栓治疗的I级推荐，只有非常有限的证据支持在PAD血管重建术后使用氯吡格雷。研究人员说，在缺乏证据的情况下，许多临床医生都没有使用阿司匹林和P2Y12受体阻滞剂（如氯吡格雷）的双重抗血小板治疗，后者是相似的冠状动脉介入术的标准治疗。但他们强调，没有高质量的证据支持在接受下肢血运重建术的PAD患者使用阿司匹林和氯吡格雷。威廉·希亚特（WilliamR.Hiatt）博士，科罗拉多大学医学院医学/心脏病学教授，CPC临床研究首席科学官，也是该研究的主要作者说“这是一个预先指定的亚组分析，目的是观察氯吡格雷的使用是否改变了利伐沙班和阿司匹林的疗效，还是增加了出血的风险。我们发现，在这个[临床]环境下，我们在有症状的PAD患者接受下肢血运重建术治疗后，在利伐沙班和阿司匹林的基础上增加利伐沙班不会增加任何的获益，但缺增加了出血风险，所以似乎没有令人信服的理由使用它。”在这个预先指定的亚组分析中，在参加VOYAGERPAD的名随机患者中（中位年龄67岁）的一半在下肢血管重建手术时也接受了氯吡格雷，这是由他们的治疗医生决定的，最长时间为6个月。接受氯吡格雷治疗的患者与接受外科手术的可能（9.3%）相比，接受血管内治疗（90.7%）的可能性更高。在血管内手术氯吡格雷的使用率很高。Hiatt说，经过28个月的中位随访，数据显示服用利伐他滨的患者患主要肢体或心血管并发症的风险降低了15%，而服用氯吡格雷的患者不受影响。TIMI大出血是主要的安全终点，2.7%的患者服用氯吡格雷、利伐他滨和阿司匹林，而服用利伐他滨和阿司匹林但未服用氯吡格雷的患者为2.6%。此外，在服用氯吡格雷加利凡沙班和阿司匹林的患者中，6.5%的患者出现ISTH大出血（继发性出血），而在未服用氯吡格雷的患者中，5.4%的患者出现ISTH大出血。氯吡格雷组1.67%和未服用氯吡格雷组1.26%出现轻微TIMI出血事件。在服用氯吡格雷和不服用氯吡格雷的患者中，颅内出血的发生率较低，且相似。据估计，全世界有万美国成年人和2亿人患有PAD，动脉狭窄或阻塞，主要发生在腿部。PAD是一种严重的疾病，常表现为腿部疼痛、行走困难、循环不良和伤口不愈合率高。它还增加了发生严重不良事件的风险，包括急性肢体缺血——“心脏病发作或腿部中风”——如果不迅速治疗，可能导致截肢或死亡。PAD也与较高的心脏病发作率和中风率有关。“患有PAD的人往往得不到充分的治疗，然而他们处于高风险中”Giatt说“我希望这些数据能带来更多的经验，改善我们对这些病人的治疗。从这些独特的数据中，我们可以看出无论是否同时使用氯吡格雷，利伐沙班加阿司匹林的获益和风险是一致的。然而，当氯吡格雷加入到利伐沙班和阿司匹林中时，出血率更高，这些发现不支持在接受下肢血运重建术的患者术后使用利伐沙班和阿司匹林的基础上，加用氯吡格雷。”氯吡格雷如何增加出血风险，特别是在使用的前6个月，可能会影响其他结果，目前正在探讨中。这项研究的局限性在于氯吡格雷的使用没有得到控制，由治疗医生决定是否使用的。这项研究由拜耳公司和杨森研发公司资助。SPYRAL-HTN-OFF-MEDACC｜LBCTⅢ华盛顿（年3月29日），美国心脏病学会与世界心脏病大会（ACC.20/WCC）的年度科学会议上公布的SPYRAL-HTNOFF-MEDpivotal试验结果发现，未经治疗的高血压患者接受肾去交感神经（RDN，是一种向过度激活的肾脏神经输送能量从而降低其活性的方法）治疗三个月后，与假手术组病人相比，RDN组病人24小时平均血压具有统计学意义的显著降低，且没有明显副作用。德国汉堡萨尔兰大学医学中心医学博士、该项研究的主要主持者迈克尔?伯姆说：“这些结果表明，RDN为传统药物提供了一种有效的替代方法，而传统药物需要患者坚持服用才能降低血压。”。“此外，研究结果表明，RDN不仅在白天降低血压，而且在夜间和清晨降低血压，此时发生（不良）临床事件的风险最高，且一些药物的降压作用降低。”高血压，又称高血压病，是心脏病、卒中和死亡的主要原因。根据年ACC/AHA成人高血压指南，估计美国46%的成人患有高血压。贝姆说，降压药物通常疗效不够。早期的研究表明，在美国服用高血压药物的成年人中，大约一半的人仍然血压升高。此外，他还说，有些高血压患者要么不想服药，要么由于无法忍受的副作用而不能服药。因此，需要有效的非药物疗法治疗高血压。肾脏通过排出体内的盐和多余的水来帮助调节血压。然而，肾动脉中交感神经的过度激活会导致高血压。RDN的工作原理是通过传导电流来减少这些神经的过度活动。初步研究表明，与假手术相比，RDN可以降低血压。RDN在局部麻醉医院导管中心（cathlab）进行。一根导管从大腿的股动脉穿入直达肾动脉。导管向肾动脉中的神经输送射频能量脉冲。病医院住一晚。SPYRAL-HTNOFF-MEDpivotal试验是与美国食品和药物管理局（FDA）合作设计的，旨在提供显著统计学证据，证明RDN是否能降低未服用降压药物的患者的血压。这项研究在9个国家（美国、德国、希腊、澳大利亚、加拿大、日本、英国、奥地利和爱尔兰）的46个中心进行，纳入了名24小时平均收缩压（SBP；高压）在至mmHg之间的患者。他们的平均年龄53岁，67%是男性。大多数人患有肥胖症，平均体重指数为31。大约5%的人也患有2型糖尿病。入选条件是，患者要么没有服用任何降压药物，要么至少在研究开始测量血压前三周停止服用这些药物。患者被随机分配接受RDN或假手术，假手术组中只插入导管进行血管造影（血管X线造影）。共有名患者被分配到RDN组，名分配到假手术组。患者不知道他们是接受RDN还是假手术。测量病人血压并在手术后进行治疗的医生和护士也不知道病人属于哪一组。在三个月结束时，主要疗效终点是24小时平均收缩压的变化，根据研究开始时的收缩压进行校正。次要疗效终点是三个月时测得的诊室平均血压的变化，并根据研究开始时诊室血压进行校正。在三个月时也评估了主要的不良安全事件，包括死亡率、卒中、肾功能改变或肾周围动脉损伤。对于主要和次要疗效终点，两组间24小时收缩压差异为-3.9mmHg，诊室收缩压差异为-6.5mmHg，两者均表明RDN组更为有效，RDN优于假手术的概率为99.9%。博姆说，在三个月的随访期内，没有发生死亡、卒中或肾功能改变。他补充说，由于伦理和安全考虑，患者需要重新服用抗高血压药物，在短期随访期间这些结果可能不能证明RDN的完全降压效应。然而，在其他的RDN研究中，患者的血压在手术后6个月或更长时间内持续下降。博姆说：“这项研究证明除了锻炼或改变生活方式外，RDN可作为不愿意或不能忍受药物治疗的高血压患者的替代治疗方案”，研究结果将被纳入FDA批准申请，即实验中应用的RDN设备治疗未服用降压药物的高血压患者。目前，在美国尚未有批准使用的RDN装置。一项比较研究SPYRAL-HTN-ON-MED试验的结果预计在18个月左右完成，该试验测试在服用多达三种降压药物的患者中，RDN的安全性和有效性。博姆说，这项研究的结果也将被纳入FDA批准RDN设备的申请中。这项研究由美敦力公司资助。RCTPSNOHCAPACC｜LBCTⅢ华盛顿（年3月29日）—根据美国心脏病学会（ACC）与世界心脏病大会(WCC)联合召开的年度科学会议公布的研究显示，医护人员在院外心脏骤停患者复苏期间为其静脉注射亚硝酸钠不能增加其活着入院或出院的机会。心脏骤停是指由心脏电活动中断导致的心脏停止跳动。它与心脏供血动脉阻塞而心跳保持的心脏病发作不同。然而，心脏病发作会引发心脏骤停。心脏骤停的人通常会立即失去意识。据估计，在美国每年会有超过40万人发生过院外心脏骤停。超过80%的心脏骤停致命的，而心肺复苏（Cardiopulmonaryresuscitation，CPR）和早期电除颤（对心脏实施电击以恢复其正常节律）是唯一能提高心脏骤停生存机会的治疗方法。该研究的主要负责人、西雅图华盛顿大学医学教授FrancisKim博士说，迄今为止还没有新的药物能增加心脏骤停患者的远期生存率。Kim和他的研究团队期待因用于腌制火腿和培根等肉类而闻名的亚硝酸钠或许能提供新的选择。亚硝酸钠也是一种抗氧化剂（一种可以减轻氧化损伤的物质），用作食品添加剂预防变质和医护人员、急诊医生用来治疗氰化物中*。动物研究表明，当心脏供血供氧中断时，机体可以将亚硝酸钠转化为一氧化氮，它能扩张血管以增加大脑和心肌组织供血。在心脏骤停的动物模型中，复苏期间使用亚硝酸钠能增加近50%的生存机会。Kim和他的研究团队在之前的首次人体研究发现，院外心脏骤停患者静脉注射亚硝酸钠是安全可行的。该研究的目标是明确院外心脏骤停患者复苏期间静脉注射亚硝酸钠能否增加其活着入院或出院的机会。在这项研究中，2例院外心脏骤停患者被随机分为接受低剂量、高剂量亚硝酸钠或安慰剂。药物被装在一个没有标记的注射器里并在患者复苏期间由医护人员进行注射。无论医护人员、医院急诊工作人员还是其他参与患者护理的人员均不知道患者接受了何种治疗。鉴于患者已失去意识且在心脏骤停后需尽快予亚硝酸钠治疗，故而无法取得书面知情同意。Kim说，在紧急情况和FDA允许的情况下，他们可以在未取得正式知情同意下给予患者亚硝酸钠或安慰剂。患者平均年龄约64岁且66%为男性。他们发生了以下三种类型的心脏骤停之一：心室颤动（22%）、心脏停搏（43%）或无脉性电活动（29%）。主要终点为存活到入院的患者比例次要终点为存活出院的患者比例。该试验还收集了安全性数据，以确定亚硝酸钠是否对血压造成有害影响。结果显示，接受安慰剂、低剂量亚硝酸钠或高剂量亚硝酸钠治疗的三组患者在存活入院或出院的生存率上没有统计学上的显著差异。Kim说：“亚硝酸钠对院外心脏骤停患者无害，但对他们也无益。许多在动物模型中有效的治疗方法不能转化为对人类有效，我们现在知道亚硝酸钠就属于这一类。尽管我们对这些结果感到非常失望，但他们确实结束了关于亚硝酸钠作为院外心脏骤停治疗的潜在药物这一章，这本身就是对科学知识的贡献。大多数院外心脏骤停患者无法存活，急需新的治疗方法，因此这是一个重要的研究领域。”该研究由国家心肺血液研究所资助。CaravaggioACC｜LBCTⅢ华盛顿当地时间年3月29日——Caravaggio研究的第三阶段研究成果在世界心脏病学大会美国心脏病学院年度科学会议(ACC.20/WCC)上公布，结果显示，对于癌症患者，口服阿哌沙班在预防复发性静脉血栓栓塞(VTE)方面至少与皮下注射达肝素钠(一种注射用的低分子肝素)一样有效，而且不会出现严重出血事件。据估计，1/5的血栓性疾病在癌症患者中发生。这类人群患危险性VTE的风险比正常人群高，包括深静脉血栓形成（DVT）；在静脉深处（通常在腿部）形成的血凝块；而且，更令人担忧的是肺栓塞，这是在血块移动并存留在肺部血管时发生的，这可能是致命的。专家说，癌症患者更容易发生血栓性疾病的原因主要包括：癌症本身会导致血液高凝状态；许多癌症疗法和外科手术可以使血管发生炎症反应并限制患者的活动，从而更容易形成血凝块。作为评估癌症相关血栓栓塞性疾病治疗方式中最大型的研究，Caravaggio研究旨在评估直接口服抗凝剂阿哌沙班在预防癌症患者VTE复发方面是否不劣于皮下注射达肝素钠，并评估其出血风险。数据显示，在六个月的随访中，阿哌沙班组的例患者中有32例（5.6％）发生了复发性VTE，达肝素钠组的例患者中有46例（7.9％）发生了复发性VTE，两者之间存在差异，但在统计学上并不显着。此外，根据国际血栓形成和止血协会（Internationalthrombosisandhemostasisassociation,ISTH）指南定义的主要出血事件在阿哌沙班和达肝素钠组中相似，分别为22例患者(3.8%)和23例患者(4.0%)。在研究期间，阿哌沙班组未出现复发性VTE、主要出血事件和死亡的患者比例为73.3％，达肝素钠组为68.6％。这项由研究人员发起的开放标签试验的主要研究者，意大利佩鲁贾大学内科教授、医学博士GiancarloAgnelli说：“静脉血栓栓塞是这些患者并发症和死亡的主要原因，癌症患者高凝和高出血风险使抗凝治疗面临挑战性，因此有必要对这些患者进行专门研究。”“我们的数据显示，阿哌沙班至少于达肝素钠（目前金标准治疗）一样有效，而且不会增加抗凝剂所带来的大出血事件的发生。这些结果应该会扩大口服阿哌沙班治疗癌性相关的静脉血栓栓塞患者的比例，由于阿哌沙班治疗时不需要皮下注射，这减少了患者的麻烦。”Caravaggio试验在9个欧洲国家以及以色列和美国的个地点招募了1,名癌症相关性VTE患者。这些患者被随机分为两组，一组口服因子-Xa抑制剂阿哌沙班，剂量为10mgBID，连续7天后剂量调整为5mgBID；另一组皮下注射达肝素钠iu/kgQD，持续一个月后剂量调整为iu/kgQD。纳入患者接受为期6个月的治疗研究。复发性静脉血栓栓塞的初步研究结果是由一个独立的裁决委员会确认的，该委员会并不知道患者接受了什么治疗。患者平均年龄68岁。55％的患者存在肺栓塞伴或不伴DVT，而45％的患者则患有孤立的DVT。大多数患者（80.3％）有血栓的症状，而20％的患者由于未经临床怀疑VTE而通过影像学检查发现了未怀疑的VTE。阿哌沙班和达肝素钠组中的大多数患者（97％）在入组时均患有活动性癌症。阿哌沙班组中94.3％的患者和达肝素钠组中91％的患有实体肿瘤，其中32.6%和32.3%位于胃肠道，包括胰腺和肝胆肿瘤，这是值得