作者:许尚栋(首都医院)*连*(首都医院)
主动脉腔内修复术（TEVAR）是主动脉夹层治疗领域一个重要的里程碑，对于StanfordB型主动脉夹层，已经成为首选的治疗方法。它大大减轻了患者的创伤，减少了住院时间。
笔者单位于年开展了TEVAR，取得了满意的效果。但是，随着病例的积累，两个覆膜支架相关的并发症逐渐浮出水面，其一是逆撕的A型夹层，其二是覆膜支架远端过度扩张，甚至新发破口。逆撕的A型夹层可以发生在术后几天、几周或数月，破口一般位于覆膜支架近端裸支架的尖端。患者会突发剧烈胸痛，一经确诊，如不急诊手术，死亡率非常高。覆膜支架远端过度扩张或新发破口大多在术后数月后出现，患者会出现慢性胸痛，需要再次行TEVAR，向远端套接覆膜支架。这两个并发症都与覆膜支架有关。早期使用的覆膜支架是进口的，都是针对真性动脉瘤设计的。其特点是有一根纵梁，没有渐细的设计。纵梁使得覆膜支架的整体性较好，其反面就是柔顺性差了。在夹层的TEVAR中，覆膜支架释放后，其头端位于正常的主动脉弓部，尾端位于降主动脉的真腔内，整体呈弯曲的状态。纵梁位于大弯侧，它的存在使得覆膜支架的两端上翅，增加了裸支架对主动脉壁造成伤害的可能性。
于是，笔者的单位开始与北京有色金属研究院（有研亿金）合作开发专门用于主动脉夹层的覆膜支架。两个定位：柔顺与渐细。做倒柔顺比较容易，将纵梁取消就可以了。做到渐细也容易，问题是渐细多少。我们首先提出了渐细度的概念，即：（（主动脉弓直径－降主动脉真腔直径）/主动脉弓直径）×％。然后研究了三类人的渐细度，即正常成人、急性B型主动脉夹层（病程一个月内）和慢性B型主动脉夹层（病程大于一个月），发现三类人的渐细度大约为10％、20％和30％。以急性夹层为例，假设主动脉弓部直径为28mm，按20％渐细度计算，降主动脉真腔的直径是22mm，我们选用头端是30mm的覆膜支架，如果选用渐细度20％的覆膜支架，尾端的直径是24mm，只比22mm大2mm，约9％；如果没有渐细设计，尾端的直径也是30mm，比22mm大8mm，约36％。这就解释了为什么在术后会出现覆膜支架远端过度扩张，甚至新发破口。我们把新型覆膜支架的渐细度定在了20％。年，无梁、渐细型覆膜支架（GrikinⅠ型覆膜支架，长mm，渐细20％）正式用于临床。随访证实覆膜支架与主动脉弓贴合良好，远端没有出现过度扩张。但又出现了新的问题，由于取消了纵梁，在覆膜支架释放到一半是，主动脉的血流被完全阻断，由于没有纵梁的支撑，会出现风向袋效应，血流会将覆膜支架向远端冲，所以释放必须很快。对于不熟练的医生，如果释放较慢，可能出现覆膜支架向远端移位。于是对覆膜支架的输送系统做了改进，增加了头端后释放的装置，这样在释放过程中，可以很从容，随时调整覆膜支架的位置，避免了移位。随着病例的不积累，又发现，在B型夹层中，降主动脉往往有多个破口，当原发破口（第一个破口，距左锁骨下动脉最近的一个）被封闭后，后面的破口（通常较小）会显现出来。Grikin覆膜支架往往不够长，需要再向下套接覆膜支架，以封闭第2、第3破口，这样无疑增加了患者的费用。于是将GrikinⅠ型覆膜支架的长度从mm增加至～mm，就满足了大部分患者的需求。又发现一个问题，在慢性夹层中，尤其是病程较长的患者中，由于内膜的增厚与挛缩，渐细度可以接近50％，GrikinⅠ型显然不能满足要求，于是又设计出了GrikinⅡ型，长mm，渐细度30％，配合GrikinⅠ型使用。例如对于渐细度50％的患者，可以先释放一枚GrikinⅠ型覆膜支架，再套接一枚GrikinⅡ覆膜支架，这样就满足了解剖要求。
在不断的临床实践中，我们提出远端锚定区概念，认为，远端锚定区应满足3个要求：（1）胸降主动脉的破口全部被封闭；(2)位于胸降主动脉的直行段；（3）覆膜支架的直径与真腔直径相近。
在覆膜支架的选择上，要遵循一个法则，即不是进口的就的好的，不是越贵越好，而是适合的，才是最好的。覆膜支架的设计、制作必将走向病种化与个体的道路。
新型覆膜支架的设计与改进是一个不断的循环的过程，即在临床中发现问题，提出方案，做出产品，在临床中验证新产品，又发现新问题。在这个循环过程中，产品不断地被改进，医生的理念也不断地在提高。
我们拥有全世界最多的患者，意味着大量临床实践的机会。勤于思考的医生在临床中发现问题，提出设想，天才的工程师设计产品，心灵手巧的工人制作产品，敬业的器医院，再由医生用于患者，不断地循环，不断地涌现出新的产品。我们不要盲目地崇拜国外的产品，而是应当科学地借鉴，取人所长，避其所短。由于人种、病种的不同，进口产品并不一定适用于中国的患者。只有中国的医生才最了解中国的患者。医生与工程师相互的合作是一个很好的模式，希望更多的医生加入其中。随着医生经验的积累，产品的更新，主动脉腔内修复术定将有一个光明的未来，最终造福广大的患者！
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