目的：
探讨体外开窗腔内修复术（TEVAR）治疗不良（短或不健康）近端锚定区StanfordB型主动脉夹层的近期疗效。
02方法：
选择年11月至年4医院血管外科收治的7例不良近端锚定区StanfordB型主动脉夹层患者。所有患者均采取体外开窗TEVAR技术进行治疗，观察术后即时血管造影结果。术后随访4～9月，于7～30d、90d行主动脉CT血管造影检查。以手术成功率、存活率和分支支架通畅率为有效性观察指标，并统计相应的不良事件。
03结果：
7例患者术中支架全部释放成功。平均手术时间为（55±12）min，围手术期Ⅰa型内漏1例，与开窗直径过大有关，经封堵器封堵后消失。随访期7例患者无死亡，无支架近端内漏，夹层假腔均血栓化,无LSA支架闭塞。
04结论：
体外开窗TEVAR技术治疗不良近端锚定区StanfordB型主动脉夹层近期效果良好。
05关键词：
StanfordB型主动脉夹层；体外开窗；腔内修复术
TEVAR治疗StanfordB型主动脉夹层已在全世界范围内广泛开展。自年Dake等[1]首次报道以来，近20年的随访结果证明了其创伤小、技术难度低、疗效确切[2-3]。但是对于缺乏足够近端锚定区（近端破口与LSA开口之间的距离＜15mm）的StanfordB型主动脉夹层，TEVAR并不能保证有效的修复。另一方面，对于夹层近端破口与LSA开口距离＞15mm但逆撕夹层或血肿已累及LSA开口远端的StanfordB型主动脉夹层患者，虽然锚定区距离足够但管壁结构不健康，支架锚定在此区域容易引起管壁结构进一步破坏，造成逆撕、甚至夹层破裂。对于上述两类不良近端锚定区StanfordB型夹层的治疗，如何获得足够长度的正常近端锚定区成为解决问题的关键。术中覆盖LSA是延长近端锚定区最简单的方法，但术后左上肢缺血、左锁骨下动脉窃血综合征、椎动脉型脑缺血及截瘫的风险都明显增加[4-5]。烟囱技术、杂交技术是保留LSA且延长锚定区的常用方法，但也存在着各自的问题。开窗支架技术是近年来出现的保留LSA且延长锚定区的一种新方法，年11月至年4医院血管外科对7例不良近端锚区StanfordB型主动脉夹层患者采用体外开窗TEVAR技术进行治疗，并总结了其治疗效果，报道如下：2资料与方法1.1一般资料选择年11月至年4医院血管外科采用体外开窗TEVAR技术治疗的7例不良近端锚定区StanfordB型主动脉夹层患者，其中男5例，女2例，年龄25～68，平均（52.8±12.3）岁。7例均为急性主动脉夹层且合并高血压。术前所有患者均行主动脉CTA检查，扫描层厚0.5mm，并应用3MENSIO图形工作站测量破口距LSA的距离、近端正常主动脉的直径、LSA开口直径、远端锚定区直径、主动脉弓及LSA切线位角度等数据。3例为近端破口距离LSA远端≤15mm；4例为不健康锚定区。
1.2体外开窗支架制备覆膜支架：3例为Talent支架（美敦力，美国）、3例为Relay支架（西班牙）、1例为Ankura2代（先健，中国）。主体支架直径选择一般大于CTA测量值的5%～10%。
主体覆膜支架体外释放后，按测量结果标记开窗位置，并采用术中电刀破膜。开窗部位的标记（Marker）采用抓捕器的头端、弹簧圈或导丝头端，通过CV6缝线环绕开窗窗孔缝合在覆膜上。然后将0.inch的导丝预置在开窗内，最后将支架收回输送器鞘管内。
1.3手术方法于杂交手术室进行手术，给予全身麻醉。
（1）术前主动脉造影。首先左肱动脉穿刺置入动脉鞘，置管后全身肝素化（肝素0.5～1.0mg/kg体重）。然后置入猪尾导管至升主动脉造影，初步明确破口位置。一侧股动脉Seldinger逆行穿刺后，预置2把Proglide缝合器进行预缝合，置入动脉鞘。最后将标记猪尾导管置入主动脉真腔至升主动脉造影，明确破口距LSA和左颈总动脉远端的距离，测量破口近端锚定区的直径和LSA的直径等数据。
（2）建立主体导丝和预置开窗导丝通路。造影确认后，经标记猪尾导管置入Lunderquist超硬导丝至升主动脉。左侧肱动脉鞘内进入超滑导丝和多功能导管，经LSA从主动脉近端真腔至远端真腔，并选入股动脉鞘内将导管导出体外。
（3）导入输送系统。首先肝素盐水冲洗排尽支架中空气，然后将输送系统预置导丝置入多功能导管内，由肱动脉鞘引出。最后主体沿超硬导丝缓慢导入，同时配合牵拉预置开窗导丝，将输送系统近端导入至近弓部直段位置。
（4）调整输送系统和支架位置。将DSA管球调整到术前模拟造影确定的弓部及LSA充分展开的角度，调整输送系统预缝合开窗Marker显影点位置，使该显影点位于大弯侧并略偏向背侧。推送覆膜支架至预定释放位置，使Marker呈一条直线，在推送过程中必须确认预置导丝与主导丝没有缠绕。
（5）释放支架。控制患者血压在90～mmHg，自左肱动脉导鞘连续注入造影剂，准确定位覆膜支架位置，按各支架相应释放顺序部分释放支架头端并调整位置，同时牵拉预置开窗导丝，使导丝与支架主体完全分开进入LSA，然后全部释放主体覆膜支架。
（6）沿预置开窗导丝置入导管并交换0.inch硬导丝，沿硬导丝置入Viabahn、Fluengcy或裸支架，并应用球囊扩张。
（7）撤出输送系统后造影，评价主体覆膜支架的隔绝效果及开窗支架的通畅情况。
（8）撤出肱动脉和股动脉导管鞘。肱动脉压迫止血，对肱动脉置入覆膜支架者需切开缝合。股动脉收紧Proglide缝线、压迫20min后加压包扎。
1.4术后处理术后入ICU缓慢复苏，常规应用抗菌药物24h。开窗支架为裸支架者术后应用波利维75mg，拜阿司匹林mg，均1次/d，维持1年；开窗支架为覆膜支架者口服拜阿司匹林mg，均1次/d。所有患者均于术后7～30d、90d随访，行必要的体格检查及（或）主动脉CTA检查，以了解主体支架和开窗支架的通畅情况及有无内漏。术后12个月再次门诊行主动脉CTA检查，观察主动脉夹层治疗的疗效及有无需要处理的内漏等。
1结果7例患者术前均经主动脉CTA诊断为不良近端锚定区的StanfordB型主动脉夹层。7例患者术中支架全部释放成功（手术成功率%）。2例患者术中因预置导丝与支架前端裸支架或远端输送系统缠绕，未能按预定步骤交换导管及硬导丝，撤出后重新选择，开窗成功。平均手术时间为（55±12）min，围手术期Ⅰa型内漏1例，与开窗直径过大有关，经封堵器封堵后消失。主体覆膜支架长度为～mm，近端直径30～38mm。LSA覆膜支架直径为10～13mm，长度为25～40mm；裸支架直径为10mm，长度为40mm。随访期7例患者无死亡（存活率%）。无支架远端内漏，无LSA支架闭塞（分支支架通畅率%），所有支架均封堵良好，夹层假腔均出现血栓化。
2讨论TEVAR手术虽然已广泛应用于StanfordB型夹层的治疗，但是对于不良近端锚定区的StanfordB型夹层并不能保证有效的修复。当存在以下情况时，必须重建LSA以获得充分有效的近端锚定区[7-8]：
⑴左椎动脉为优势动脉；
⑵Willis环不完整；
⑶冠脉搭桥术后冠脉依靠左侧乳内动脉供血；
⑷存在同侧颈内动脉闭塞依靠后循环代偿。
目前重建LSA的方式主要有以下几种：
⑴杂交手术（hybrid技术），将开放手术和腔内修复技术相结合，通过开放手术拓展锚定区，包括左颈总动脉-LSA人工血管旁路术或腋动脉人工血管旁路术+近端LSA结扎或栓塞术。这种方式简单可靠，但需要在杂交手术室进行，很多地区尚不具备手术条件，而且增加了额外的手术创伤和费用，此外搭桥人造血管存在远期闭塞的可能。
⑵烟囱技术，是在LSA释放1枚覆膜支架或裸支架，其一端在主动脉内，另一端在LSA内，使其与主动脉覆膜支架平行，形态上类似于烟囱，从而保证LSA的血供[9-10]，但由于支架间存在沟槽（gutter）使得内漏出现的几率增高，另外支架间和支架与主动脉壁间的相互作用力使得逆撕夹层和LSA烟囱支架阻塞的风险增高。
⑶分支型主动脉覆膜支架。Inoue等[11]首次报告了采用一体化分支型主动脉覆膜支架的技术。该研究中分支支架释放技术难度高且被拉入LSA时可能会对动脉内壁造成损伤。同时支架需要定制，增加了术前等待时间，在等待过程中病变可能会发生变化，增加了治疗失败的可能。
⑷开窗技术，包括原位开窗技术和体外开窗技术。原位开窗技术是指支架覆盖LSA后，通过左肱动脉逆向穿刺覆膜支架破膜，再通过球囊扩张及植入支架达到开窗、保留LSA的血供。破膜方式包括导丝破膜和激光破膜等。但不论哪种破膜方式都存在着技术难度，破膜后的碎片都无法得到有效控制，可能会造成动脉栓塞，且破膜本身可能影响支架的使用寿命。另外，释放覆膜支架后阻断了分支动脉的血流，可能引起颅脑缺血等并发症。体外开窗技术，即根据术前测量结果，在支架上预留对应LSA的开口，支架释放后开口对准LSA开口，保留LSA血供。陆清声等[12]成功应用上述方法中的开窗型人工血管支架，在修复夹层的同时保留了LSA。虽然在操作上有一定的难度，但是体外开窗技术不存在破膜困难、破膜碎片导致动脉栓塞、颅脑缺血等并发症的问题。
体外开窗技术能否成功，首先依赖于术前测量的准确性及术中支架释放位置的准确性。凭借CT工作站的测量数据可以很好的确定开窗位置，对于需要多点开窗的复杂主动脉夹层，还可借助3D打印模型进行评估。精确的测量甚至可能为体外开窗技术治疗部分StanfordA型夹层提供帮助。其次，术中患者主动脉弓及LSA开口切线位的展开至关重要，只有充分展开这个角度，才能使开窗支架准确地定位于LSA开口位置，减少后续操作的困难，这也有赖于术者临床经验的积累。另外，预置导丝对于支架的定位和释放失败后的补救也至关重要，对于预置导丝与主导丝可能出现缠绕等问题，需要操作者在术中仔细分辨，才能避免意外发生。
综上所述，体外开窗技术对于短或不健康近端锚定区StanfordB型主动脉夹层的治疗是一种新的尝试，近期效果比较满意。但由于开窗主体支架与LSA支架间仅凭借一层覆膜锚定，远期是否会出现内漏等问题尚需较长时间的观察才能得出结论。参考文献[1]DakeMD,KatoN,MitchellRS,etal.Endovascularstent-graftplacementforthetreatmentofacuteaorticdissection[J].NEnglJMed,,(20):-.
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[12]陆清声，景在平.开窗移植物腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤[J].中华普通外科杂志，6，21（2）：.
来源：戴向晨，范海伦，汤凯丰，等.体外开窗TEVAR技术治疗不良近端锚定区StanfordB型主动脉夹层的近期疗效分析.血管与腔内血管外科杂志，，2（5）：-.
内容来源：管与腔内血管外科杂志
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