医院心内二科、原解放*第医院魏相东原创并担任主讲，每两周更新一期，通过系统、专业的心脏超声相关知识讲解及临床案例解析，了解基本操作和结果判读，旨在开拓同道的诊疗思路，提升临床综合实力。
上一期我们介绍了其他标准切面的胸骨旁大动脉短轴（点击回顾←），这一期我们将详细讲解剑突下切面、心尖两腔心、心尖左心长轴切面以及心尖五腔心切面、胸骨上窝主动脉弓切面。
剑突下切面
重要的补充切面
患者肺气干扰较大、肋间隙较窄等扫查声窗受限时，胸骨旁及心尖区域图像显示不清，剑突下扫查作为重要的补充切面，以肝脏为透声窗，可以很好的完成定性及部分定量诊断（图10）。
图10剑突下四腔心切面示意图。剑突下切面以肝脏为透声窗，避免了肺气、肋骨等干扰因素。
房（室）间隔缺损
心尖四腔心切面时，房（室）间隔与声束平行，反射界面有限，常常出现回声失脱（图11），容易误诊为间隔缺损。若存在左向右分流，分流束方向与声束垂直，根据多普勒原理，不适合彩色血流显像。而剑突下切面声束与房（室）间隔近似垂直关系，无论二维和血流图像都得以更好的显像（图1）。
图11图a心尖四腔心切面，房间隔中部回声失脱，容易误诊为房间隔缺损。图b同一患者采用剑突下四腔心切面，房间隔中部回声完整连续。
图1剑突下切面房（室）间隔分流示意图。细箭头为声束方向，粗箭头为房、室间隔走行方向，红色箭头为房（室）间隔缺损时的分流方向。图a心尖四腔心切面，声束与房（室）间隔走行几近平行，无法形成良好的反射界面，因此常常出现回声细弱、失脱等缺损假象，而分流方向与声束呈90度（cos90=0），更无法获得良好的多普勒图像。图b剑突下四腔心切面，房（室）间隔走行与声束几近垂直，反射界面良好，图像显示清晰，而分流方向与声束几近平行（cos0=1），可以更好的获取多普勒頻移信号。
剑突下上、下腔静脉长轴切面
剑突下上、下腔静脉长轴切面主要应用于房间隔缺损时缺口上下径的测量以及缺口与上下腔静脉的位置关系（图13）。
图13剑突下上下腔静脉长轴切面，图a蓝色回心血流为下腔静脉，红色回心血流为上腔静脉，二者之间为房间隔后部或右房后壁。图b房室间隔缺损左向右分流，图中红色分流信号位于近上腔静脉开口处，上下径为4mm。
心尖两腔心、心尖左心长轴切面以及心尖五腔心切面
心尖两腔心及心尖左心长轴切面
心尖四腔心切面的基础上，探头逆时针旋转90度获得心尖两腔心切面，主要观察左心室下壁、前壁，二尖瓣、左心房以及冠状静脉窦。探头继续旋转约30度可以获得心尖左心长轴切面，显示内容与胸骨旁左心长轴切面基本一致，重点观察左室后壁和间壁的舒缩运动、二尖瓣和主动脉瓣的血流以及左室流出道梗阻等（图14、15）。此外，心尖四腔心、两腔心以及左心长轴切面中心肌的纵向运动与声束呈平行关系，因此是组织多普勒检测的常用切面组合。
图14心尖两腔心切面及左心长轴切面
图15心尖左心长轴切面示左室流出道梗阻。图a二尖瓣前叶收缩期移向室间隔致左室流出道狭窄（SAM征象）。图b狭窄的左室流出道血流方向与声束平行，连续多普勒或高脉冲多普勒获得收缩期血流频谱，并可以通过最大压差、平均压差等参数评价狭窄程度。
心尖五腔心切面
心尖四腔心切面的基础上，探头前翘可获得心尖五腔心切面，由于左室流出道和主动脉瓣的血流与声束近似平行状态，因此该切面以及心尖左心长轴切面主要用于评价左室流出道和主动脉瓣的血流情况（图16，表3）。此外，五腔心切面显示的间壁为前间壁，心尖段为左前降支供血区域，为心肌梗塞好发部位。
图16心尖五腔心切面。图a心尖五腔心切面，将脉冲多普勒取样框置于主动脉瓣瓣上（箭头）获得主动脉瓣前向血流频谱。
表3主动脉瓣狭窄的简易评价方法。该方法受各种因素影响较大，比如伴有左室收缩功能障碍、左室肥厚、高血压、主动脉瓣反流、二尖瓣疾病、高心输出量、升主动脉缩窄等均会影响评估结果。
主动脉瓣反流
心尖五腔心切面余心尖左心长轴切面是判断主动脉瓣是否存在反流及反流程度的最佳切面（图17）。关于主动脉瓣反流程度的评价指标较多，比如反流束长度，缩流颈的宽度，CW的密度、压力减半时间，有效反流口面积等。本文仅介绍简易的评估方法。
（一）主动脉瓣反流束的宽度与长度。反流束宽度小于左室流出道内径的1/3，并且局限于主动脉瓣周围，考虑为轻度反流；反流束宽度介于左室流出道内径的1/3~/3，并且反流束长度达到二尖瓣瓣尖水平时，考虑为中度反流；反流束宽度大于左室流出道内径/3，瓣下最窄处大于6mm，并且反流束长度达到左室心尖部时，则考虑为重度反流。
（二）反流束的面积。反流束的面积小于4cm为轻度，介于4~8cm之间为中度，大于8cm则为重度。一般情况下，中度以上的主动脉瓣反流，多伴有左心增大。
图17主动脉瓣反流，表现为舒张期源于主动脉瓣瓣口的“火苗”样红色血流。图a心尖五腔心切面。图b心尖左心长轴切面。
胸骨上窝主动脉弓切面
胸骨上窝作为超声心动图的一个检查窗口，主要用于观测大血管走行及其相关异常，其中较为常用的为主动脉弓长轴切面（图18、19）。
图18胸骨上窝主动脉弓长轴切面
图19胸骨上窝主动脉弓长轴切面基础上，探头顺时针旋转30度左右，切面位于左房后壁，可显示四条肺静脉。
超声心动图是一门实践性很强的学科，对于标准切面及相关测量，各家医疗机构大同小异，测量的侧重点也各有不同，作为超声心动图入门的基础知识，本文主要参考《超声心动图规范检测心脏功能与正常值》、《国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材》《超声心动图规范化培训教材》《中国成人心力衰竭超声心动图规范化检查专家共识》等权威文献，并通过理论和实践相结合的方法，重点阐述各标准切面的显示内容及临床意义。
魏相东
主治医师、硕士研究生
医院心内二科、原解放*第医院
从事超声诊断工作0年，擅长心脏、腹部、浅表器官、外周血管及妇产等各类超声检查工作，其中以先天及后天性心脏病为主要研究方向。曾参与并获得全*科技进步三等奖两项（年，年）。
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