微创?知行学院#篇篇留言#有奖阅读NO.51
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↗↗主持
王长鹰西安国医院
↗↗来源：介入心航线第14期
.1.11-1.12
基本情况
患者，男性，75岁。
主诉：发作性胸闷胸痛6年，再发1周，加重5小时。
现病史：患者入院前6年出现胸闷胸痛，未在意，1周前再发，持续3-5分钟，仍无治疗。5小时前胸痛加重，医院，当地行检查，考虑急性冠脉综合征，建议就诊我科。
既往史：高血压病、糖尿病、脑梗塞病史。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查
体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸17次/分，血压/82mmHg。口唇无发绀，双肺呼吸音清晰，心率70次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
辅助检查（外院）
血常规、肝肾功、电解质、血糖、血脂、肌钙蛋白阴性。
辅助检查（我院）
心脏彩超示：EF48%，乳头肌水平以下，前间隔，左室前壁运动幅度减低。左心收缩减低。
大血管彩超示：升主动脉、主动脉弓、腹主动脉未见明显异常。
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性冠状动脉综合征
心功能II级
高血压病3级很高危
2型糖尿病
脑梗塞
治疗方案
阿司匹林肠溶片mg即刻
替格瑞洛片mg即刻
阿托伐他汀钙片20mg
硝酸甘油静滴
出血与缺血风险评分
GRACE风险评分：分，高危，住院期间死亡风险＞3%。
CRUSADE出血风险评分：38分，中危，发生大出血的风险8.6%。
急诊手术指征
患者仍持续胸闷胸痛；
心肌损伤标志物阳性；
心电图在演变；
发作时间＜12小时；
GRACE风险评分为高危患者；
CRUSADE出血评分为中危患者；
排除夹层等禁忌症；
家属积极、费用到位。
造影结果
右冠
头位
右肩
肝位
腹位
蜘蛛位
治疗方案
药物保守治疗?
--患者仍有胸痛，血管病变重
前降支支架植入术?
--PTCA、药物球囊、点支架、串联支架
CABG术？
--急性发作期，患者家属拒绝
预测术中并发症
夹层？
D1、间隔支闭塞？
急性血栓形成？
无复流？
心脏破裂？心包积液？
脑出血、消化道出血？
左主干夹层？
支架对位不准确？
支架膨胀不良？
其他...
避免的方法
选择2.0*20mm预扩球囊快速预处理；
术中监测ACT；
注入造影剂时有造影剂向冠脉口反流；
造影剂注入时间、量；
静脉、冠脉内推注硝普钠（可反复推注）；
静脉、冠脉内推注肾上腺素、阿托品（血压、心率）；
静脉滴注去甲肾上腺素/多巴胺；
其他......
治疗方案
治疗过程
EBU3.5指引导管、Sion、SionBlue进入D1、LAD
Tazuna球囊8-10atm扩张4次
预扩张
造影结果
2.5*33mm、2.75*29mm、3.0*23mm支架
3.0*15mm后扩球囊
揪心时刻....
支架后患者出现胸痛、胸闷症状加重，预防无复流现象，给予硝普钠ug；
血压降低（舒张压低）-/36-46mmHg、胸痛、头晕、烦躁，心率无明显变化；
考虑：造影剂过敏？导管嵌顿？心包积液？无复流？迷走反射？.....
地塞米松10mg，肾上腺素注射液50ug导管内推注；心率增快、血压稍有升高；
患者出现恶心、呕吐，大汗，胸闷、胸痛，憋尿；
除了“等”，还有其他办法？
......
最后结果
下一步.....
撤出导管、导丝....
台上观察；
给予升压药（去甲肾）；
重新归零；
高血压(开始降压)；
排尿；
症状明显好转；
稍有胸闷胸痛症状。
术前、术后对照
术后治疗
阿司匹林肠溶片mgqd
替格瑞洛片90mgbid
阿托伐他汀钙片20mgqd
盐酸替罗非班注射液4ml/h
低分子肝素钙0.4mlq12h
术后
小结
压力不好，应想到重新归零；
必要时导尿；
自己冒汗的时候，找人帮忙；
默念三遍“芝麻开门”；
多学习，多总结经验！
问题
该不该急诊做？
前降支点支架还是串联？
支架放完不后扩撤台？
给肾上腺素是否合适？
对角支需要球囊拘禁？
近端支架需要3.5POT?
需要出院前再上台？
.....
今日阅读
本期主角：入路并发症，慢血流
微创?知行学院#篇篇留言#有奖阅读
NO.50中奖名单
注：感谢所有留言的朋友，恭喜中奖的幸运者！请中奖的朋友在年9月29日19:30之前联系所在介入并发症群的管理员告知您的姓名及地址或直接在您的留言下方回复您的相关信息，我们会尽快为您寄出礼品！过期不候哟！
新冠肺炎疫情日报
9月25日0—24时，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告新增确诊病例15例，均为境外输入病例，现有确诊病例例（其中重症病例3例）。
*信息来自国家卫生健康委员会官方网站
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本期编辑｜张东伟耿红静高洁
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