主动脉壁间血肿（IMH）是指各种原因导致的主动脉壁内出血或主动脉壁内局限血肿形成，表现为主动脉壁环形增厚，可能伴有穿透性溃疡或血肿内局限性强化灶，是一种临床常见的主动脉夹层过程。在近期的学术会议上，来自医院腔内血管外科的李震教授逆撕A型主动脉壁间血肿临床思考作了精彩的演讲。
IMH流行病学欧美文献报道约5.7％的急性主动脉综合征（AAS）是主动脉壁间血肿，亚洲人群IMH发生率约占AAS的10％～30％；累及升主动脉和主动脉弓分别为30％和10％，累及胸降主动脉比例约60％～70％。此外，国外IMH患者多见于老年人（平均年龄70岁），国内患者相对年轻，多伴有高血压。IMH总体死亡率约20.75％（近端39.1％，远端8.3％），StanfordA型IMH的院内死亡率与A型夹层基本相同（26.6％vs.26.5％），16％再次影像评估时进展为主动脉夹层。随着影像学扫描技术和分辨率提高，可发现70％～80％壁间血肿能检测到内膜破口，因此将内膜破口位于升主动脉以远的A型主动脉壁间血肿的病变类型定义为逆撕A型主动脉壁间血肿。
合并症的影像鉴别与处理溃疡样凸起（ULP）的诊断标准：1）多见于降主动脉IMH中的囊带状对比强化灶；2）与主动脉管腔相通；3）内膜破口＞3mm；4）局部常无严重动脉粥样硬化斑块。ULP常是IMH预后不良的表现，易恶化进展，应积极腔内干预。主动脉穿透性溃疡（PAU）的诊断标准：
1）多发的降主动脉或腹主动脉管壁的龛影或充盈缺损；2）明显广泛的动脉粥样硬化和钙化；3）合并局限性IMH；4）常合并纵膈血肿、心包出血及血液外渗；PAU是导致IMH的原因之一，80％PAU合并IMH，虽然进展较缓慢，常建议腔内手术干预。血肿内局限性强化灶或壁间动脉瘤（IBP）的诊断标准：
1）常见于降主动脉，与主动脉管腔无明显交通或有细孔相连（≤2mm）；2）常与周围分支动脉相交通，如肋间动脉、腰动脉或支气管动脉；3）IBP单发也可多发，常可完全吸收，但也可能短期内进展；IBP不是IMH预后不良的指征，一般建议药物治疗，密切随访观察。IMH病程进展风险因素分析
有利因素包括年龄≤50岁、主动脉直径≤40mm、血肿厚度≤10mm、血压控制良好，无症状。危险因素包括患者高龄、A型IMH、主动脉管腔持续扩张，直径＞45mm、血肿增厚，厚度＞10mm，可能伴有IBP或ULP、症状不缓解或缓解后加重，部分进展为典型AD或合并PAUIMH治疗策略
美国心脏协会胸主动脉疾病诊断和治疗指南推荐所有壁间血肿患者应用药物保守，包括缓解症状和控制血压心率；对于A型IMH，需要急诊手术治疗，老年及合并症较多的患者，可考虑“等待和观察的策略”择期手术。既往文献报道，亚洲医师更倾向于药物保守治疗。其中一篇亚洲研究报道30天（或医院）死亡率（9.4％vs.20.6％）低于欧美，IMH病例3年生存率为83％。A型IMH现大多采取升主动脉置换＋象鼻支架植入的外科术式，但国内报道的手术相关死亡率为3.1％～15.5％。术后早期并发症主要有呼吸系统并发症、急性肾功能衰竭、神经系统并发症、出血、脏器功能不全、感染等。急性期手术的术后死亡率和并发症发生率更高。IRAD多中心注册研究纳入了超过3,例AAS患者，结果显示A型血肿药物治疗10例，死亡4例，外科手术治疗54例，死亡13例；B型血肿药物治疗80例，死亡3例，外科手术治疗5例，死亡1例。年的一项研究纳入了15例A型IMH，均予以支架植入术，无严重的术后并发症，1例患者术后3月死亡；其余患者平均随访19.8±6.57个月，影像学显示假腔血栓形成、主动脉直径缩小。
由此可以看出保守和外科手术均表现出较高的死亡率！创伤性更小的腔内治疗修复A型壁间血肿近些年正在发展，其早期结果满意。单中心数据分析
纳入了年10月～年10月医院腔内血管外科收治的77例A型IMH患者，其中41例逆撕A型主动脉壁间血肿施行了腔内治疗。腔内治疗策略包括单纯TEVAR、单开窗重建LSCA、双开窗重建LSCA＋LCCA以及三开窗重建LSCA＋LCCA＋INA。比较术前、术后一周以及术后三个月升主动脉中段、左颈总动脉开口部以及左锁骨下动脉开口以远3cm处的内径和外径变化，除左颈总动脉开口部的内径，均有显著的变化。
术后院内无死亡，6例并发症其中2例I型内漏，在后续随时中自行消失；后续随访中死亡1例，5例并发症。总 结
外科手术仍是A型IMH首选治疗方案。对于部分不适合外科或选择性的逆撕A型IMH患者，在严格的药物治疗基础上配合积极影像学监测，可以在完全或大部分血肿吸收后根据病变部位的不同制定个性化腔内治疗方案。针对A型IMH，应仔细鉴别原发病变位置，谨慎评估影像学确认不良锚定区及选择植入升主动脉或弓部的支架。预览时标签不可点