原创李艳华医学界呼吸频道
面对持续不降的体温，患者的感染从何而来？
病例简介
一般信息：73岁，男性，退休工人。
主诉：咳嗽、痰中带血1月。
现病史：患者1月前无明显诱因出现阵发性咳嗽、咳白色粘痰、偶痰中带血、伴左侧胸背痛、咳嗽时明显，无发热、盗汗、气促、恶心、呕吐等不适。
未予治疗，病情进行性加重，咳嗽、痰中带血较前加重，每天10余口，每次出血量约2-3mL左右，色深红。
入院前查血常规示大致正常，血沉（ESR）10mm/h，全血C反应蛋白（CRP）40.74mg/L↑，D-二聚体2.5mg/L↑。
结核全套阴性。
肺部影像示双肺多发结节，较大者LU-RADS3类。
主动脉呈覆膜支架腔内修复术后，支架成形良好，未见明显造影剂渗漏。
入院前肺部CT：左下肺渗出较前增多，考虑出血？
图1：入院肺部CT
既往史：
曾因“胸背部疼痛”于血管外科住院，诊断为“1.降主动脉瘤2.主动脉溃疡并壁间血肿3.腹主动脉夹层”。
后行胸主动脉夹层覆膜支架腔内修复术。规律服用“氯吡格雷”抗血小板聚集。
曾因“左下肢间隙性跛行”入院，诊断为“双下肢动脉粥样硬化闭塞症”。
后行左下肢动脉闭塞段造影+药物球囊扩张术。
诊断高血压病2年，规律服用降压药，血压控制可。
入院查体：
体温：36.5℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：/75mmHg（服用降压药）；
双肺呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，左下肺可闻及湿性罗音。心脏及腹部体查（-）。双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。
根据以上病史，该患者考虑什么诊断呢？
入院诊断：
咳嗽、咯血查因：药物相关？感染？假性动脉瘤破裂？肺栓塞？
高血压病3级，很高危组；
胸主动脉支架置入术后；
左下肢动脉药物球囊扩张术后；
诊断依据：
咳嗽、咯血查因
药物相关：既往抗血小板聚集药物（氯吡格雷）服用史；
感染：咳嗽咳痰、体查左下肺啰音，炎症指标升高、肺部影像学示双肺多发小结节及左下肺渗出；
假性动脉瘤破裂：既往“降主动脉瘤、主动脉溃疡、腹主动脉夹层”病史；
肺栓塞：支架植入病史，咯血，左侧胸痛，D-二聚体升高。
诊治经过
▎根据可能诊断完善检查：
药物相关：凝血功能（-），PLT/L。
感染：三大常规：血常规：白细胞计数（WBC）6./L，HGBg/L，红细胞计数（RBC）4./L，血小板计数（PLT）/L，中性粒细胞百分比（N%）75.30%↑；大小便常规（-）。
炎症指标：ESR3mm/h，CRP22.50mg/L↑，降钙素原（PCT）0.13ng/mL↑。
假性动脉瘤破裂：主动脉/肺动脉CTA（如图所示）：未见明显支架内造影剂外漏。
图2：CTA
肺栓塞：D-二聚体3.3ug/mL↑，上图肺动脉CTA未见栓塞。
▎入院后治疗
入院第1天：
停用抗血小板聚集药物；
酚磺乙胺mgbidivgtt+维生素Kmgbidivgtt止血；
硝苯地平缓释片30mgqdpo+厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片qdpo控制血压。
入院第2天：
患者仍有咳嗽、痰中带血（约10mL），根据肺部影像示左下肺渗出增多，不排除感染，予以哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h抗感染。
入院第3天：
患者痰中带血（约22mL），加以血凝酶2IUivq12h止血，结合肺部影像，血管外软组织影增大，造影剂无外渗，完善纤维支气管镜检查（如图所示）。
图3：纤维支气管镜检查
镜下所见：左下肺支气管可见新鲜血迹，冲洗后可见左背支及左下后基底支粘膜肿胀，管腔狭窄。
结论：左下背及左下后基底支气管外压狭窄。细胞学检查示可见上皮细胞、淋巴细胞、小团细胞拥挤，考虑意义不明确的不典型细胞。
入院第4天：
复查炎症指标：ESR18mm/h↑，CRP43.50mg/L↑，PCT0.25ng/mL↑。
入院第5天：
患者诉畏寒、寒战、发热，体温最高40℃，仍有痰中带血，血培养（-），完善胸片未见明显渗出（如图所示），感染灶、咯血原因未明。
图4：胸片
考虑患者体温升高，停哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h，改用美罗培南1.0givgttq8h抗感染治疗。
入院第6天：
根据患者双肺多发实性结节，完善PET-CT（如图所示）排除肿瘤。
图5：PET-CT
PET-CT结果：主动脉弓及降主动脉支架周围软组织密度影，并伴糖代谢增高影，考虑夹层假腔并主动脉壁炎性改变（大动脉炎）可能性大.。
入院第5天-入院第11天体温曲线：
图6：体温曲线
▎入院后三次炎症指标：
图7：入院后三次炎症指标
Q：患者为何出现持续发热？
患者炎症指标升高，考虑存在感染，肺部CT提示支架周围低密度灶较前扩大，PET-CT示主动脉弓及降主动脉支架周围软组织密度影，并伴糖代谢增高影，考虑夹层假腔并主动脉壁炎性改变（大动脉炎）可能性大。
修正诊断：
咯血：假性动脉瘤血管壁感染可能性大；
主动脉支架腔内修复术后；
高血压病3级很高危组；
胸主动脉支架置入术后；
左下肢动脉药物球囊扩张术后。
下一步治疗计划：
择期行介入科穿刺支架周围低密度灶行细菌、真菌、结核培养，NGS检查及病理明确诊断。
病例总结：关于发热患者的诊断，我们得出以下结论：