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年，美国预防服务工作组建议对年龄在55至80岁之间、吸烟至少30年包、目前吸烟或在过去15年内戒烟的人进行年度肺筛查。年，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CentersforMedicareandMedicaidServices）宣布其全国覆盖范围决定时，进一步认可了肺筛查。尽管如此，接受率仍然很低，只有1%至3%的合格患者接受筛查。年，肺癌筛查登记处报告称，美国有超过万名符合条件的患者，其中万人位于南部各州。尽管拥有大多数经认证的站点，但美国南方的筛查实施率是全国最低的，为1.6%。一种解释是南方的成像中心分布不佳，偏向城市而非农村地区。只有22%的55至79岁的美国农村居民能够进入州肺癌筛查中心，田纳西州的地理空间地图突出了风险农村医院之间的地理距离(图1)。医院的关闭和初级保健提供者的缺乏只会使问题更加复杂。为了缩小准入差距，提高肺部筛查的接受率，并为处于危险中的农村患者提供服务，我们制定了一个移动肺部筛查计划。
本文重点介绍了移动肺筛查计划的构建挑战、第一年的结果和财务分析。
图1田纳西州的地理空间图。绿色表示肺癌发病率和死亡率较高；红色表示医院关闭；紫色医院。
病人和方法
快速搜索一种适合我们地理位置需求的商用移动肺筛查工具，结果发现根本不存在。计算机断层扫描（CT）是一种敏感、复杂的设备，需要温湿度控制和水平环境才能工作。历史上，它们被放置在拖拉机拖车上，停放在与外部电源相连的水平混凝土板上。我们需要兼具机动性、自动调平、独立动力、温湿度控制、患者舒适度和驾驶性能。我们的假设是，可以开发一个移动式肺筛查项目（巴士），在经济上可行，并覆盖农村地区的高危患者。
设计团队由来自SiemensHealthineers(Malvern,PA),Winnebago
Industries(ForestCity,IA)以及MedicalCoaches
(Oneonta,NY)的工程师组成。临床输入来自胸科医生、肺科医生、放射科医生、CT技师和持有商业驾照的驾驶员。设计和制造过程为期8个月，使用了Winnebago特种车辆商用外壳和改进的西门子16层SOMATOMScopeCT扫描仪。这辆特种车在Freightliner（Gaffney，SC）MB前置发动机、直轨商用巴士底盘上制造。它的动力来自Cummins6.7升，马力的柴油发动机，发动机寿命50万英里。一个Allison带有超速档的6速自动变速器构成了动力系统。底盘的额定总重（GVWR）为磅，并配备了空气制动器。Winnebago专用车辆的重量为磅。SOMATOMScopeCT扫描仪重磅，剩下磅用于铅屏蔽、橱柜、饰面和机架支撑。
如果车辆总重不能保持在磅以下，车辆需要B级商业驾驶执照。最后的装配，CT扫描仪的安装，内部结构和外部包装在纽约Oneonta的MedicalCoaches完成。特种车辆的后盖在生产后被拆除，以便将SOMATOMScopeCT扫描仪放置在客车的前部。
建造这辆车的所有资金都是通过CHI纪念基金会捐赠。原型车包括Winnebago外壳、Freightliner底盘和CT扫描仪。该项目的任何额外资金都是由CHIMemorial、MedicalCoaches和Siemens以实物形式提供的。这辆车并不是商业上可复制的车辆，而是一个测试原型。
所有的供应商合作伙伴和CHIMemorial在第一次构建原型时共同承担风险。最终测试、认证、检查和人员培训在交付给田纳西州Chattanooga的CHI纪念基金会后完成。最终的团队包括一名持有商业驾照的司机，他在病人登记方面接受过交叉培训，CT技术员，高级护士，执业医师，以及担任项目主管的胸外科医师。该项目的营销和公共教育利电视和印刷媒体、公共服务公告和互联网营销来完成的。
巴士的服务区被限制在车程2小时以内，以防止任何通宵旅行。优先考虑农村筛查机会。在CHIMemorial建立的移动乳腺X光检查项目有助于向现有合作伙伴介绍移动肺筛查计划，并安排筛查地点。筛选标准采用国家综合癌症网络肺筛查指南，包括高危人群1和2。
WoodD,KazerooniE,BaumS,etal.NCCNlungcancerscreening,version3.:clinicalpracticeguidelinesinoncology.JNatlComprCancNetw.;16:-.
所有的数据收集，提交给美国放射学会，项目监督都是在ThynkHealth（肯塔基州莱克星顿）的肺筛查软件项目的协助下完成。每月举行一次会议，审查移动肺筛查数据，重要的肺部发现和偶然发现，质量指标和筛选地点的有效性。所有肺部CT筛查报告和数据系统（LungRADS）3类或4类发现以及任何重大意外发现的患者都会接到提供商的电话。肺RADS1类或2类患者收到结果信。所有肺部发现均在本院结节门诊随访。
所有财务计算均采用公认的会计原则。根据已发表的克利夫兰临床研究，下游收入贡献被设定为每个筛查患者的固定金额（美元）。我们从他们确定的每个筛查患者的收入美元价值中减去我们的共同决策和CT筛查平均补偿。
这项研究得到了田纳西大学医学院机构审查委员会的批准。不需要知情同意。
结果
原型巴士于年1月交付至Chattanooga（图2）。满载时巴士重磅，超过额定车辆总重磅。送回MedicalCoaches进行改造，将柜子换成更轻的材料，非必要的设备，如后梯、拖车挂接装置和残疾人升降机被拆除。最后的重量减至磅。这项修改和工作人员的培训花2个月的时间。
图2原型客车及其内部。
在年的10个月的时间里，巴士前往个地点，筛查了名患者。人口统计包括平均年龄62岁（范围50至86岁），平均吸烟41年包（范围1至）。肺RADS检查结果包括1例肺RADS类别0，例（55%）LungRADS1，例（35%）LungRADS2，33例（6%）LungRADS3，18例（3%）LungRADS4。在例（42%）的筛查患者中发现肺结节大于2mm，只有少数（例中的54例；23%）需要进一步检查。大部分（54例中49例；91%）只需进行短期CT扫描或正电子发射断层扫描。少数病人需要侵入性检查。
发现5例肺癌，其中4例（80%）为早期肺癌。两个病人接受了微创手术。51例有明显肺部发现（肺RADS3或4）的患者中有17例（33%）没有按照建议随访进一步检查。这些患者中的大多数（17人中的15人；88%）是在农村地区或无家可归者健康诊所接受筛查的。
在接受筛查的人中，有人（28%）发现了非肺疾病的显著发现。其中最常见的是中重度冠状动脉疾病例（66%），其次是腹部病变15例（10%），甲状腺14例（9%），其他胸部病变10例（7%），升主动脉扩张9例（6%）。少数患者（例中有13例；9%）需要进一步检查。
SOMATOMScopeCT扫描仪没有机械问题，只接受了常规保养。巴士最常见的机械问题与空调有关。在研究期间更换六台空调机组。电气故障包括CT扫描仪的不间断电源、线路电源装置和浪涌保护器，所有这些都需要更换。驾驶员侧车门和乘客侧车门上常用的门锁是客车上唯一需要更换的非必需品。
损益表盈亏平衡分析
为了评估启动和维持流动筛查计划的财务可行性，制定了一份为期5年的评估表。使用一年的实际数据和另外4年的预测数据来构建预测。第一年的所有患者都接受了共同决策咨询。对于第2年到第5年，我们假设年保留率为40%，剩下的扫描是需要共享决策咨询的初始扫描。假设没有资本支出（捐赠巴士），如果我们用资本金购买巴士，我们对每年筛选的患者进行年度盈亏平衡分析。损益表，包括资本支出、固定费用、薪金和福利，如表1所示。然后对一辆购买的和捐赠的巴士进行了项目评估。加权平均资本成本为8%，通货膨胀率为2%。计算净现值（NPV）、内部收益率（IRR）和盈利能力指数（PI）。最后的方案从计算中删除下游收入，并重复财务比率。结果见表2。
净现值，内部收益率和盈利能力指数
评论
移动肺检查并不新鲜，最早可以追溯到年的日本，当时Sone和他的助手在一辆货车上使用了CT扫描仪。从年到年，他们对多名病人进行了10次扫描。据计算，肺癌死亡患者的十年生存率为86.2%。莱文癌症中心还启动了一项针对北卡罗来纳州特定高危人群的肺癌流动筛查计划。
众所周知，晚期癌症治疗费用昂贵，效果不佳，但很少有人考虑到它对家庭和国家经济健康的重大经济影响。年，据估计，癌症死亡造成亿美元的经济损失和每年万人死亡。这不仅影响到家庭安全，也影响到国家的劳动力。按癌症类型划分，肺癌对社会的经济影响最大，每年经济损失达亿美元。美国南方负担最大，其次是中西部。这就是为什么几十年来肺癌筛查有最大的机会来改变疾病对个人家庭和整个社会的影响。
有了12年的数据和许多支持肺癌筛查的随机试验，为什么实施缓慢？有很多障碍。当引入任何新的筛查工具时，医学界自然会有谨慎的乐观和一些怀疑。美国家庭医生学会（AmericanAcademyofFamilyDomestics）在年发表了一份早期声明，建议不要使用低剂量CT，尽管有更多的研究显示死亡率降低得更大，对活检假阳性的担忧毫无根据，而且现在国家肺筛查试验的12年随访数据也没有更新。有吸烟史的病人也有存在主义的虚无主义或宿命论的人生观，而且大多不知道低剂量CT的生存益处。一般来说，吸烟者回避所有的筛查测试。
地理位置也给美国南方许多人造成了障碍。在许多农村地区，关于肺筛查益处和进入影像中心的信息基本上是不存在的。在田纳西州，医院已经关闭，医疗保健提供者稀少。然而，像田纳西州这样的州的地理空间测绘表明，这些农村县生活着最危险、最不可能意识到肺筛查益处的人群（图1）。我们开发了一个原型移动平台，以确定我们是否能够接触到这些弱势人群，提高认识，并拯救生命。财务可持续性对这个项目很重要。
筛选合适的病人是一个挑战。因此，我们选择了国家综合癌症网络1组和2组作为我们的筛查标准。第2组包括吸烟史较少的患者。虽然吸烟史肯定与肺癌有关，但要了解真正的原因是很复杂的。首先，在这个公式中，持续时间和强度是相等的，这是有争议的。第二，许多人从来没有计算过他们一生中吸烟的数量，当被问及时，通常会低估这个数字。吸烟史较短的非裔美国人患肺癌的风险也有所增加，为76.1/，而白人为69.7/。种族因素也不包括在筛选决定中。
我们遇到了额外的障碍，比如雇主用更高的健康保险费惩罚吸烟者。令人惊讶的是，我们地区的许多雇主都有“不问不说”的政策。员工们不敢承认自己的吸烟状况和吸烟量。一些人有资格参加筛查，但他们选择为研究支付现金，这样他们就不必准确地报告自己的烟草使用情况。这就是为什么我们的数据显示，筛选了不到20包年的患者。我们还扫描了4名80岁以上的患者。他们都独立生活，开车，还有一些还在工作。他们符合年龄以外的标准，被告知超出了现行标准，并选择支付现金进行检查。
我们把公共汽车限制在2小时的距离内，主要是为了后勤运作。最后，对于有明显发现的患者来说，远程筛查更加困难：33%的肺部疾病患者没有按照建议进行额外的检查；88%的患者在农村或无家可归的诊所接受了筛查。期望某人往返4小时进行额外测试也不现实。确保准确可靠的方法联系筛查患者，并与区域医疗中心建立合作关系，将有助于解决这个问题。目前，我们提出了一个全州范围的网络，利用多个合作伙伴运营额外的巴士，从他们的医疗中心出发仅需60到90分钟。
购买和运行移动筛查项目的成本，以及长期的财务影响，对我们来说非常重要。财务可持续性是任何肺部检查项目中可行的组成部分的要求。为了帮助确定我们使用了1年的实际数据和4年的保守估计来创建预估。从第1年的46个开始，到第5年达到个。这远远低于巴士的承载量（预计每月名病人）。损益表见表1。损益表显示了项目的财务表现，其中考虑了它赚了多少钱，支付了多少钱，以及由此产生的利润或亏损。它还包括购买巴士的折旧。第一年的开支刚刚超过50万美元，到第五年达到77万美元。其中最大的组成部分是工资和福利。如果包括下游收入，该项目在第2年实现盈利，并在剩下的4年保持盈利。我们对捐赠巴士的第一年的盈亏平衡分析只有次扫描。我们超过这个数字28%（），尽管一年里只有10个月扫描病人。
回顾损益表，共享决策访问（G）和实际筛查CT（G）的收入不足以支付移动项目的费用，即使巴士是捐赠的。随着年医疗保险和医疗补助服务中心大幅削减肺部筛查，任何类型的筛查项目都可能如此。重要的肺部和非肺脏发现的下游收入对项目的可持续性至关重要，而且对大多数人来说也很难量化。我们使用克利夫兰诊所公布的价值美元的筛查病人（医疗保险费率），包括共同决策和CT报销。我们取消了这些服务的报销，以获得每位患者平均美元的下游捐款。这个数字可能更高，因为我们的筛查项目中有39%的患者有商业保险。
然后计算财务比率，以分析流动肺筛查项目的财务健康和可持续性。我们看了两个场景：一个是购买巴士，另一个是巴士通过基金会捐赠。使用的是净现值。净现值是所有未来现金流（正和负）折现到现在的价值。净现值为正意味着这个项目是值得的。内部收益率是组织初始投资的回报率。如果内部收益率等于或超过公司要求的回报率，那么这是一项合理的投资。PI是收益与投资的比率，允许量化每单位投资创造的价值。PI大于1意味着项目是盈利的，可以继续进行。在这两种情况下，即使用资本美元购买巴士，这三种比率都是正的。当下游收入从项目中移除时，即使在捐赠巴士的情况下，所有比率都变为负值。这只强调了制定协议和问责措施以获取必要的下游收入的重要性。
根据这项可行性研究，对巴士进行了未来的设计变更。底盘需要更坚固，具有更大的额定车辆总重，它已经升级底盘，额定车辆总重为50磅。这种额外的安全余量给底盘、制动器、轮胎、变速器和发动机带来的压力比我们满载的休闲车式巴士要小。通过额外的时间和投入，西门子已经为移动平台设计了一台64层CT扫描仪，该扫描仪通过iPad进行操作，能够进行门控冠状动脉钙化评分。更快的图像采集和进一步减少辐射剂量都有利于肺部筛查。商业供暖、通风和空调系统、吞吐量设计变更、更坚固的结构部件和流线型结构都应在保持成本控制的同时提高可靠性和容量。
总之，移动肺筛查项目可以为那些高风险的人提供很大的价值。它也提供了一个很好的媒介，教育公众肺筛查的好处，似乎传播缓慢。对于那些犹豫不决的人来说，它提供了一种方便简单的扫描方式。如果一个医疗中心看到了移动肺筛查项目的价值，那么它可以在有限的财务风险下完成。
编译整理自：HeadrickJR,MorinO,MillerAD,etal.MobileLungScreening:ShouldWeAllGetontheBus?[J].TheAnnalsofThoracicSurgery,.文章内容仅代表原作者观点，仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。
年9月11日