原创黄英男、金文婷等SIFIC感染官微
作者：黄英男、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
男性，64岁，上海人，-07-02医院感染病科
主诉：发热咳嗽伴头痛1月
现病史：
患者1月前无诱因下出现咳嗽，干咳为主，伴明显乏力，无发热畏寒头痛关节痛等。-06-03查血常规：WBC9.42X10^9/L，N67.7%；ESR73mm/H；CRP68.7mg/L；06-07胸部CT：右上肺支扩伴炎症，左肺尖小结节；腹部超声未见明显异常；予奈诺沙星0.5gqd抗感染及对症治疗。
06-09开始午后低热，Tmax38℃，无盗汗，复查炎症标记物较前相仿，T-SPOT.TB0/0（阴性/阳性对照0/），先后使用莫西沙星、左氧氟沙星、头孢克肟抗感染后热峰有所下降，期间06-13使用莫西沙星3天后开始头痛、不剧，换用左氧氟沙星后稍好转。随访炎症标志物较前相仿。
06-24再次发热，体温波动于37.4-37.8℃左右，仍头痛咳嗽，06-27查血常规：WBC8.92X10^9/L，N65.1%；CRP64.8mg/L；PCT0.04ng/mL；ALT/AST73/41U/L；胸部平扫CT较-06-07片相仿；纵隔稍大淋巴结，甲状腺结节；头颅CT：脑内少许腔隙缺血灶。为进一步诊治入院。
患病以来，精神、胃纳尚可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。有吸烟史30年，吸烟10支/天，否认饮酒史。
二、入院检查（-07-02)
T36.2℃，P80bpm，R20次/分，BP/81mmHg；
神清精神可，浅表淋巴结未及肿大，双肺未及明显干湿罗音，心前区未及杂音，腹平软无压痛，双下肢无水肿。
血常规：WBC8.69X10^9/L，N67.4%，L22.2%，Hbg/L；尿常规正常；
炎症标志物：ESR82mm/H；hs-CRP69.6mg/L；PCT0.11ng/mL；
血隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验：均阴性；
肝肾功能电解质：正常范围内；
细胞免疫功能检查、肿瘤标记物：均正常范围内；
自身抗体：ANA1：；余均阴性；
免疫球蛋白、补体：IgG19.14g/L；IgG42.27g/L；IgEIU/mL；补体C3/C41.45g/0.45g/L；
心电图：正常；
心超：未见瓣膜赘生物；
三、临床分析
病史特点：患者中年男性，发热伴咳嗽头痛乏力，炎症标记物升高，胸部CT见右上肺局限性轻度支扩伴少许炎症，反复抗感染后症状改善不明显，炎症标记物无下降，自身抗体ANA1：，发热的鉴别诊断考虑如下：
支气管扩张伴感染：患者有发热咳嗽，炎症标记物升高，胸部CT见支气管扩张伴炎症，故需考虑支气管扩张继发感染所致的发热。但患者为干咳无痰，CT仅表现为局限性轻度支扩伴少许炎症，反复抗感染后症状改善不明显，炎症标记物无明显下降，故考虑本病并非患者发热的主要病因。
结核感染：患者有午后低热，乏力，咳嗽，病程一个月，肺部病灶位于右上肺，需考虑结核引起的支扩。但患者T-spot阴性，胸部CT未见斑点、空洞及卫星病灶等典型结核征象，确诊有赖于活检。
中枢神经系统感染：患者有发热头痛，炎症标记物升高，需考虑中枢神经系统感染可能。但患者头痛症状不剧烈，头颅CT未见明显异常，故本病可能不大。
风湿性疾病：患者有低热、乏力、头痛及咳嗽，炎症标记物升高，自身抗体ANA1：，需考虑风湿性疾病所致的发热。但风湿性疾病好发于育龄期女性，患者无光敏口腔溃疡关节痛等经典风湿病表现，且常见风湿性疾病的标志性抗体均阴性。但风湿性疾病中巨细胞动脉炎可主要见于50岁以上人群，且可伴有头痛症状，可进一步完善颞动脉超声、大血管评估、必要时活检以明确。
肿瘤：患者老年男性，低热乏力起病，需考虑肿瘤尤其是隐匿部位肿瘤，如结肠癌肾癌等。但患者无血尿、便血或大便习惯改变等相应症状，浅表淋巴结未及肿大，肿瘤标记物不高，腹部超声未见明显肿瘤征像。必要时可进一步完善影像学检查以及活检等以排除。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
07-03送检血培养（双侧五瓶）及血病原基因二代检测（mNGS）检查
07-03PET/CT：全身多处动脉管壁明显增厚伴代谢异常增高。1.考虑为大动脉炎累及双侧颈动脉、双侧颞动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉、双侧腋动脉、头臂干、胸腹主动脉及双侧髂动脉可能；双侧颈部、双侧肺门、纵隔及腹腔淋巴结炎可能；请结合临床；2.左肺上叶慢性炎性小结节可能，请随诊；右肺上叶支扩伴感染；3.脂肪肝；肝脏钙化灶；胆囊结石；前列腺钙化灶；4.甲状腺双侧叶结节，请结合超声检查。
07-06血mNGS：阴性
07-08血培养：阴性
07-04测双上肢血压基本无差别：右上臂/70mmHg，左上臂/74mmHg；
07-05风湿科会诊：患者否认黑矇、头晕、口腔及生殖器溃疡等不适，结合病史及影像学检查，考虑血管炎可能；予羟氯喹调节免疫。
07-06全身动脉血管MRA：未见明显异常。
07-08转风湿科，仍有反复午后低热，复查WBC6.65X10^9/L，N66.6%；ESR70mm/H；CRP88mg/L。
07-09测四肢血压：右上臂/72mmHg，左上臂/74mmHg；右脚踝/74mmHg，左脚踝/70mmHg；血管硬度baPWV右左，与健康的67岁男性相比，标准范围内；下肢血管堵塞状况ABI右1.26左1.16，正常范围。
07-09颞动脉超声：双侧颞动脉内中膜偏厚，阻力指数偏高。
07-12行颞动脉活检。次日病理初步报告：送检肌性动脉壁组织，管腔闭塞，管壁全层纤维组织明显增生，多量淋巴细胞、浆细胞浸润，组织细胞及多核巨细胞反应伴非干酪样肉芽肿结节形成，符合动脉炎组织学改变。考虑血管炎诊断明确，予加用醋酸泼尼松55mgqd，当天体温转平，后未再发热。
07-15无发热，自觉头痛及咳嗽好转，复查WBC10.69X10^9/L，N74%；ESR64mm/H；CRP25.7mg/L。予出院治疗，门诊随访。带药方案：醋酸泼尼松55mgqdpo+甲氨蝶呤15mgqwpo+羟氯喹mgqdpo。
07-16颞动脉活检病理完整报告：考虑巨细胞动脉炎。
体温变化情况
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
巨细胞动脉炎：累及双侧颈动脉、双侧颞动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉、双侧腋动脉、头臂干、胸腹主动脉及双侧髂动脉
诊断依据：
患者老年男性，发热、头痛、乏力症状,实验室检查显示炎症标记物升高，自身抗体ANA1：；PET/CT见全身多处动脉管壁明显增厚伴异常增高，颞动脉超声见双侧颞动脉内中膜偏厚，阻力指数偏高；颞动脉活检病理见管腔闭塞，管壁全层纤维组织明显增生，炎症细胞浸润伴非干酪样肉芽肿结节形成；应用糖皮质激素后发热、头痛症状好转。综合分析，本例巨细胞动脉炎诊断明确。
患者有多年吸烟史，本次发病有咳嗽症状，胸部CT见局限性支气管扩张及肺结节，但考虑与本次发热头痛无关。
六、经验与体会
大部分“经典”的发热待查（FUO）病因大体包括感染、风湿性疾病和恶性肿瘤这三类，历经数十年而无改变。对于FUO，尤其是抗感染效果不佳，或有感染不能解释的症状时（如本例伴有持续头痛），应重视风湿性疾病可能。医院感染病科近6年FUO的病因统计，风湿性疾病约占18%，其中，诊断为大血管炎的竟然多达三十余例。
风湿性疾病引起的发热，常见于类风湿性关节炎，红斑狼疮等。但大血管炎由于缺乏光敏、口腔溃疡、雷诺现象等经典风湿病表现，以及特异性的血清学标记物，常常被忽视。巨细胞动脉炎（GCA）的特征为全身表现且可有广泛中大血管受累，主要发生在50岁以上的人群，而非风湿病常见的育龄期女性。50岁以上长期发热患者如主诉头痛，应特别考虑GCA可能。本患者有发热头痛症状，外院经验性抗感染效果不佳，我科就诊时，已高度怀疑大血管炎、尤其是GCA可能，因此予立即完善PET/CT，患者很快获得确诊及有效治疗。
PET/CT在FUO诊断中，无论是对于感染还是风湿性疾病都有重要价值，不仅可以协助寻找隐匿的感染灶或致病灶，而且对于多脏器多部位受累的疾病能快速全面明确病灶累及范围，并清楚显示病灶代谢活跃情况。本例患者全身动脉血管MRA阴性，但PET/CT见全身多处动脉管壁明显增厚伴代谢异常增高，为巨细胞动脉炎的诊断提示了重要线索。
参考文献：
[1]FrancescoMariaFusco,RaffaellaPisapia,etal.Feverofunknownorigin(FUO):whicharethefactorsinfluencingthefinaldiagnosis?A5-systematicreview.BMCInfectDis.Jul22;19(1):.
[2]Prieto-GonzlezS,ArguisP,etal.Largevesselinvolvementinbiopsy-provengiantcellarteritis:prospectivestudyin40newlydiagnosedpatientsusingCTangiography.AnnRheumDis;71:.