最近这一波降温，让不怎么出门的奇点糕都感觉到刻骨的寒意，码字都要开着电加热器了。这么冷就有两件事让奇点糕担心，一件是冬天会不会让新冠再度来袭，另一件就是家里长辈们的心血管健康了。
毕竟冬季是心血管疾病的高发期，所以最近各种健康宣教，又开始强调做好降脂、降糖、降压的重要性了。但最近的两项大型研究，却再度激起了降脂治疗领域的争议——多年来被集火的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），也许不是罪魁祸首？
发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上，来自西班牙的PREDIMED临床研究分析和丹麦的哥本哈根一般人群研究（CGPS）显示，极低密度脂蛋白-胆固醇（VLDL-C）等残余胆固醇，可能与动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）关系更密切。
心问题，还是新问题？
（图片来源：Pixabay）
但这两项研究对LDL-C的作用，却得出了完全不同的结论[1-2]，所以就这么说降脂治疗不能再看LDL-C，显然还是太操切了。用JACC配发社论的话说，“别急着拥抱残余胆固醇，但可以把这些指标作为降脂治疗的补充和未来方向。”
国内外降脂治疗的主力现在还是他汀类药物，而PCSK9抑制剂目前应用比较有限。虽然在几项大型临床研究中，PCSK9抑制剂确实深度降低了LDL-C，但降低LDL-C暂时还没转化成大幅降低主要心血管事件（MACE）风险的效果[3]。
一般认为越高危的患者，越适合PCSK9抑制剂治疗
（图片来源：JAMA）
虽然国内外指南现在都强调，降脂治疗要把LDL-C降得越低越好，但也有不少研究在探索其它胆固醇的作用，如果降低这些胆固醇也有用，就能进一步减少ASCVD患者残余的心血管风险。
其实西班牙团队分析的PREDIMED研究，就是那项证实地中海饮食效果的著名临床试验，但由于近名参与者整体上符合ASCVD高危群体特点，试验过程中又记录了血脂水平，正好可以作为研究血脂问题的绝佳样本。
中位时间4.8年的随访期内，参与者们的LDL-C或HDL-C水平，均与MACE的发生无统计学相关性，但残余胆固醇水平每升高10mg/dL，就与MACE发生风险相对上升21%有关（P0.）。
研究团队将残余胆固醇≥30mg/dL（0.78mmol/L）划定为高危界限，超过这一界限的受试者无论LDL-C水平如何，均存在较高的ASCVD风险。
这张图不仅解释了高危界限，还把残余胆固醇的来路说清了
因此研究团队在论文中表示，对已经接受中高强度他汀治疗，或不能耐受他汀治疗的患者，针对残余胆固醇治疗来降低ASCVD风险，可能比使用依折麦布或PCSK9抑制剂，进一步降低LDL-C的获益更大。
而丹麦的CGPS研究则从全部10万余名参与者中抽取了2.5万人的数据，分析VLDL-C等残余胆固醇和甘油三酯（TG），对心肌梗死发病风险的影响，在中位时间11年的随访后，有名参与者发生过心梗。
分析显示，VLDL-C每升高1mmol/L，与心梗风险升高%（HR=2.07）有关，LDL-C对应的风险升高是86%（HR=1.86）。对含载脂蛋白B（apoB）脂蛋白升高导致的心梗风险，VLDL-C能够解释50%，而LDL-C和IDL-C加在一起也只能解释29%。
这张图则是从机制层面分析了VLDL-C/IDL-C对ASCVD发病风险的作用
丹麦团队同样在论文中指出残余胆固醇的“残余风险”影响，但也表示CGPS研究只是观察性的，而且目前也没有什么临床研究，专门入组残余胆固醇较高的患者去降脂，结论都还需要随机对照试验去证实。
而将来的临床试验，或许就是多靶点降脂新药们的天下啦。不管降的是哪种胆固醇，只要能把心血管风险压低就是好事儿。
参考资料：
1.CastaerO,PintóX,SubiranaI,etal.Remnantcholesterol,notLDLcholesterol,isassociatedwithincidentcardiovasculardisease[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,,76(23):-.
2.BallingM,AfzalS,VarboA,etal.VLDLcholesterolaccountsforone-halfoftheriskofmyocardialinfarctionassociatedwithapoB-containinglipoproteins[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,,76(23):-.
3.SilvermanMG,FerenceBA,ImK,etal.AssociationbetweenloweringLDL-Candcardiovascularriskreductionamongdifferenttherapeuticinterventions:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JAMA,,(12):-.
头图来源：Pixabay
本文作者
谭硕