应激反应本是机体对外界刺激的一种非特异性防御反应，属于生理现象。手术和麻醉同时都是对机体的刺激，会引起应激反应。今日同大家分享的是中国心胸血管麻醉学会会长李立环教授在“中国心胸血管麻醉学会日间手术麻醉分会年会暨第三届中美（大连）日间手术麻醉高峰论坛”上作的报告《麻醉与应激反应—从理论到实践》！
目前对应激反应的认识
◆多数认为：强烈的应激反应对机体是有害的，适度的应激反应对维持循环的稳定是很有必要的。
◆年麻醉学术年会上有讲者强调：应激、炎症和疼痛在术中和术后是必须的，关键是要适度。
适度应激反应
◆术中何种程度的应激反应和炎症才是适度的？
◆术后适度疼痛的标准又是什么？
◆临床工作中以什么样的指标来评价术中的应激反应和炎症是否适度？
◆某些麻醉医生认可的适度应激反应和炎症，难道对患者就无害吗？
目前临床上所认可的适度应激
◆如丙泊酚诱导时血压下降，而在气管插管后血压上升，如果血压能够升高到诱导前的水平，则认为应激反应适当。
◆血压和心率的变化不超过基础值的20%~30%。
◆BIS监测和镇痛强度监测在目前所认可的理想范围内。
◆问题：何为心率和血压的基础值？
◆问题：BIS和镇痛强度监测在目前认可的范围内，就不出现应激反应吗？
心率和血压在病房的数值
病例1
◆男性、64岁、体重82kg、身高1.65m，术前病历记载袖带血压为/82mmHg、心率62次/min、血糖6.85mmol/L，术前诊断为冠状动脉三支病变。
◆麻醉诱导前2小时口服咪达唑仑15mg、美托洛尔12.5mg。
◆口服咪达唑仑和美托洛尔后80分钟、肌肉注射吗啡10mg。
◆患者入手术室处于睡眠状态。
◆患者麻醉诱导前血压87/56mmHg、心率58次/min。
◆患者气管插管后血压88/54mmHg、心率58次/min。
◆手术开始后，患者血压90/56mmHg、心率62次/min，血糖5.56mmol。
病例2
◆男性、67岁，因患冠状动脉左主干病变和主动脉瓣狭窄合并关闭不全需行冠状动脉旁路移植和主动脉瓣狭窄合并关闭不全需行冠状动脉旁路移植和主动脉瓣置换术。术前患者心功能NYHA分级为Ⅱ级，LVEF50%。
◆术前病房记录的心率为65次/min、血压为/58mmHg。
◆患者术晨6点30分口服咪达唑仑7.5mg和美托洛尔12.5mg，入手术室前7点40分肌肉注射吗啡10mg。
◆患者进入手术室清醒、无嗜睡感。
◆患者麻醉诱导前血压/48mmHg、心率68次/min。
◆手术开始后，患者血压/43mmHg、心率57次/min。
病例3
◆男性、50岁，因冠状动脉三支病变拟在体外循环下行冠状动脉旁路移植术。
◆术前EF63%、左室舒张末期直径53mm，有高血压病史。
◆术前病房记录的心率为68次/min、血压/76mmHg。
◆患者未给麻醉前用药。
◆患者在麻醉诱导前、诱导中及气管插管后的血流动力学参数见图。
8:38时的参数为患者入手术室、麻醉诱导前的参数，8:39~8:48为麻醉诱导期，8:48气管插管。
努力做好麻醉诱导
患者麻醉诱导前的血压为/48mmHg，心率68次/min。静注依托咪酯10mg后血压降为/48mmHg（患者神志已消失）。患者神志消失后，静脉注射舒芬太尼75ｕg，罗库溴铵mg，血压下降至88/35mmHg。在停止静脉注射舒芬太尼后、观察期间患者血压上升至93/37mmHg，再次静注舒芬太尼期间患者的血压上升至99/39mmHg，继续静注舒芬太尼，当患者静注舒芬太尼总量达到ｕg后，患者血压上升至/40mmHg。在舒芬太尼注射总量已经达到ｕg的情况下患者血压上升至/43mmHg，心率增快到67次/min。再次静注依托咪酯10mg，患者血压下降至/41mmHg。气管插管前患者血压98/36mmHg，心率60次/min，不再上升，完成气管插管，患者血压/41mmHg，心率72次/min。气管插管后2分钟，患者血压99/38mmHg，心率64次/min。手术开始前，患者血压/43mmHg，心率57次/min。胸骨劈开后，患者血压93/39mmHg，心率49次/min。胸骨劈开在外科属于操作性比较强的步骤，然而，在这样的操作下患者血流动力学参数仍然稳定。
高血压患者的麻醉诱导
◆男性、50岁，患有二尖瓣关闭不全、大量返流和三尖瓣关闭不全、大量返流。于年5月13日行二尖瓣成形术和三尖瓣成形术。
◆高血压病史，血压最高时为/mmHg，长期服用氨氯地平，血压维持在/70mmHg。
◆入院后心率为79次/min、血压为/70mmHg、血糖7.02mmol。
◆TTE见左室舒张末期直径61mm、LVEF为47%。入院后服用氨氯地平、美托洛尔缓释片和胺碘酮。
◆患者进入手术室后对环境颇有新鲜感、四处张望。
◆麻醉诱导前患者血压/80mmHg，心率为85次/min。气管插管前依次静脉注入哌库溴铵8mg、依托咪酯10mg、舒芬太尼ｕg，、依托咪酯10mg、舒芬太尼ｕg、咪达唑仑5mg。
◆EF值仅为47%、左心室扩大，但是对麻醉药物仍然有很好的耐受性。
◆手术开始后，患者中心静脉血的血气：pH7.40、PvOmmHg、PvSO%、血糖5.76mmol（2型糖尿病、长期服用降糖药物—格列本脲）、血乳酸0.7mmol/L。
小结
◆麻醉和术中血压的波动不超过术前的20%~30%的传统观念可能需要重新思考。
◆何为心率和血压的基础值。
◆麻醉导致血压下降的主要原因为血管扩张，并非是心功能受到抑制。
◆麻醉性镇痛药对血管张力无明显影响，一般不会导致血压下降。
◆麻醉诱导应该努力避免应激反应。
来自：中国心胸血管麻醉学会会长李立环教授