不停跳冠状动脉搭桥术围术期管理
黄晓波1黄建新1综述陈凡2审校
ＨＵＡＮＧＸｉａｏ-ｂｏＨＵＡＮＧＪｉａｎ-ｘｉｎＣＨＥＮＦａｎ
（医院1麻醉科；2心胸外科四川成都）
不停跳冠状动脉搭桥术（ＯＰＣＡＢ）避免了心肺转流（ＣＰＢ）带来的并发症其麻醉管理有特殊要求和特殊处理。本文就ＯＰＣＡＢ围术期的特征和优点、术前准备和术中监测、麻醉诱导、血管吻合期间的麻醉管理、拔管及术后止痛等管理进行综述。
心肺转流；非体外循环；冠状动脉搭桥术；围手术期
ＲＢ-（）04--02
年Ｋｏｌｅｓｏｖ首次在跳动的心脏上实施乳内动脉和冠状动脉的吻合。但以后由于心肺转流（ＣＰＢ）和心脏停跳技术的广泛开展不停跳冠脉搭桥手术（ｏｆ-ｐｕｍｐｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｕｒｇｅｒｙＯＰＣＡＢ）被放弃了。多年来ＣＰＢ的一系列有害作用如全身炎性反应、中枢神经系统并发症、凝血障碍和不同程度的终末器官损害一直困扰着临床医生［1］。90年代以来一系列冠脉暴露方法和心脏固定器的使用为外科医师提供了清晰、相对静止的手术视野早期冠脉桥的通畅率和常规停跳冠脉搭桥（ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｇｒａｆｔＣＡＢＧ）相同均为95％～％且不增加围术期死亡率和心肌梗死发生率符合现代外科手术创伤小、恢复快、花费少的要求ＯＰＣＡＢ逐渐流行起来［2～4］。
1ＯＰＣＡＢ的特征和优点
11ＯＰＣＡＢ手术的特征①不使用ＣＰＢ在跳动的心脏上做手术；②使用心脏固定器；③在血管吻合期间只有部分冠脉血流暂时阻断；④在手术室拔除气管导管或术后早期拔管。
12ＯＰＣＡＢ手术的优点①明显降低ＣＰＢ引起的围手术期神经精神损害。中风和昏迷等中枢神经系统严重不良反应的发生率在ＯＰＣＡＢ术后＜1％［56］而ＣＡＢＧ术后的发生率是2％～3％［78］。Ｗａｎｄｓｃｈｎｅｉｄｅｒ用Ｓ10作为脑损害的标识物提示ＯＰＣＡＢ可减少围术期脑损害［9］。②减少心肌损害。反映心肌损伤的特异蛋白质肌钙蛋白Ｔ在ＯＰＣＡＢ患者中明显较低并且ＯＰＣＡＢ患者在“桥”开通以后较少使用正性肌力药心律紊乱较少也较少使用心脏起搏器［10～12］。③减少围术期出血和输血。ＯＰＣＡＢ使用小剂量的肝素（1～3ｍｇ／ｋｇ）没有ＣＰＢ的血液稀释和“泵”相关的血小板功能障碍也不需要预防使用抗纤维蛋白溶解酶（氨基己酸和抑肽酶）［13］。④ＯＰＣＡＢ术没有ＣＰＢ引起的补体激活和全身炎性系统激活反应有利于术后止痛和液体管理。Ｍａｔａｔａ认为ＯＰＣＡＢ能明显减轻ＣＰＢ带来的氧化应激和炎性反应程度［14］；⑤ＯＰＣＡＢ术减少呼吸、肾脏、内环境等系统的并发症减少ＩＣＵ停留时间减少总并发症发生率降低医疗总费用［2］。
2术前准备和术中监测
术前使用小剂量镇静剂在手术室各种侵入性操作时可静脉补充咪唑安定和芬太尼。使用加热被单、加热输入液体等措施保温使温度保持在大于℃有助于维护血流动力学稳定和术后早拔管。术中除ＥＣＧ、ＩＢＰ、ＳｐＯ2、ＣＶＰ等基本监测外ＳＴ段分析系统在估计冠脉阻断远端吻合期间的心脏耐受性特别有用；连续心排量监测（ＣＯ）可提供ＣＯ、ＰＡＰ、ＰＡＷＰ、ＳＶＯ2等直接信息和各种计算出的血流动力学和氧动力学的数据在循环功能下降时可以有效的指导血管活性药物的应用。
3麻醉诱导和血管吻合前管理
ＯＰＣＡＢ术中血流动力学变化发生很快且无法预测应常规准备血管扩张药和血管加压药如硝酸甘油、苯肾上腺素（40～10μｇ／ｍｌ）、去甲肾上腺素和肾上腺素（10～10μｇ／ｍｌ）、多巴胺、钙剂和利多卡因等药物。麻醉诱导决定于手术当时患者的状态和术后早拔管的需求诱导时常用依托咪脂或异丙酚继以一个负荷剂量的阿片药物芬太尼75～10μｇ／ｋｇ（或苏芬太尼05～10μｇ／ｋｇ）的剂量足以使大多数患者在切皮和劈胸骨时无明显反应也有利于术后早拔管。麻醉维持用吸入麻醉药或异丙酚持续静脉滴注使用中效肌松剂提供肌松。在乳内动脉游离成功后静脉给予肝素15～ｍｇ／ｋｇ使ＡＣＴ＞30秒不需要频繁监测ＡＣＴ20。
为了预防心脏上操作和冠脉阻断期间的心律紊乱在第一支远端血管吻合前常规静脉注射预防剂量的利多卡因15～20ｍｇ／ｋｇ静脉滴注镁2克。如果患者血钾低于40就静脉补充钾［17］。另外应准备好起搏器以便随时使用。
4血管吻合期间的麻醉管理
远端吻合期间麻醉管理的关键是维护血流动力学稳定。常用的方法有：①补充足够的血容量采用适当的体位（Ｔｒｅｎｄｅｌｅｂｕｒｇ位头低10～20°）增加回心血量提高心室充盈压增加ＳＶ。②改善暴露和固定的方法。心脏固定器要用最小的压力取得最佳的暴露效果心脏位置改变的速度、心脏固定器放置的部位都是影响血流动力学变化的因素。③维持适当的心率可以增加ＣＯ。④药物治疗：可以输注适当剂量的苯肾上腺素、多巴胺或去甲肾上腺素保证ＣＯ。如果ＣＯ持续下降可输注正性肌力药（肾上腺素1μｇ／ｍｉｎ起）必要时静脉注射10～20μｇ／次以避免心衰。同时积极纠正代谢性酸中毒保持ｐＨ＞。⑤主动脉内球囊反博（ＩＡＢＰ）：高危ＯＰＣＡＢ患者术前使用ＩＡＢＰ有利于手术中管理和血流动力学稳定减少或完全消除正性肌力药的使用。⑥术中可使用缺血预处理技术延长冠脉缺血时间［19］。
在近端吻合时常需用吸入麻醉药、硝酸甘油或硝普钠使血压快速下降以利于外科医师上主动脉侧壁钳部分阻断主动脉。若右冠脉病变重建议在近端吻合前缝合起搏导线。
5拔管及术后止痛
当心脏得到多根移植桥重新灌注后麻醉师给予鱼精蛋白以中和肝素抗凝作用肝素中和也是有争议的，有的人就省略这一步。关胸后可给肌松剂拮抗剂回输Ｃｅｌ-Ｓａｖｅｒ血。适合在手术室拔管的指标为：患者完全清醒体温正常没有酸中毒有足够的通气。术后在ＩＣＵ短时间内也能拔管。成功的关键是足够的镇痛除非禁忌ＯＰＣＡＢ患者拔管前常规给予酮洛酸（椎管内）吗啡止痛的方法。
ＯＰＣＡＢ患者在ＩＣＵ的恢复也与其他心脏病患者不一样。ＯＰＣＡＢ患者往往是拔除了气管导管或术后早期需要拔管护理工作的要点转移到鼻咽通气道的放置、疼痛管理技巧和暂时定向力障碍患者护理等方面。而呼吸治疗师的工作重点是支气管扩张药的应用和早期胸部物理治疗等。通过多方面的共同协作使患者早恢复、早出院减少住院床日降低医疗总费用。