七、右心衰竭的治疗
（一）治疗原则
针对右心功能衰竭不同的阶段应给予相应的措施积极预防和治疗，首先应考虑积极治疗导致右心功能衰竭的原发疾病，优化减轻右心的前负荷、后负荷和增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室同步和左右心室同步[12,50-53]。
（二）不同阶段的治疗
1.阶段A：积极治疗原发疾病，改善生活方式，戒烟酒，加强锻炼。
2.阶段B：在阶段A的基础上强化原发疾病的治疗，如行瓣膜置换术，先心病修补或矫正术，积极治疗肺动脉高压等。与左心功能衰竭不同，如果是第一大类肺动脉高压所致的右心功能衰竭，目前的研究还没有证实血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂或β受体阻滞剂能够降低肺动脉压力，改善右心功能，还可能因为使用这些药物导致体循环压力明显下降，出现矛盾性肺动脉压力升高、心功能衰竭加重、诱发肺水肿等危险，因此如果属于这种情况，不建议使用这些药物。
3.阶段C：在阶段B的基础上加用强心、利尿治疗，根据临床情况可考虑使用起搏器治疗，包括心室同步化起搏治疗，除颤起搏器植入，对于部分先心病、瓣膜病和慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者可选择性手术治疗。
4.阶段D：在阶段A、B、C的基础上考虑房间隔造口术、右心室辅助装置、肺移植或心肺联合移植。
（三）一般治疗
1.去除诱发因素：右心衰竭常见的诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠、分娩、乘飞机或高原旅行等，因此，右心衰竭患者应注意避免受凉感冒；在病毒流行季节应少去人流密集的场所，注射流感疫苗预防流感；出现感染、发热时应及早治疗；避免劳累和情绪激动；禁止妊娠，因右心衰竭患者在妊娠和分娩时发生死亡率达30%-50%[53-54]，如果患者意外妊娠，建议及早终止妊娠。对于妊娠晚期和即将分娩的右心衰竭患者应及早行剖宫产术，因手术死亡率很高，应告知患者及家属，并积极控制围术期的右心衰竭，建议手术麻醉方式选用硬膜外麻醉，不选用全身麻醉；对于乘飞机前氧饱和度低于92%的右心衰患者，在乘飞机时应给予氧气治疗[55]；因高原旅行会加重右心衰竭患者的缺氧，应避免。
2.调整生活方式：严格限制盐的摄取，每天摄入盐的总量控制在2g；戒烟戒酒；病情稳定时可以继续学习或从事轻体力活动的工作；育龄期女性积极采取避孕措施，因含雌激素的避孕药可能会增加静脉血栓发生的风险，建议采取避孕用具。
3.心理与精神治疗：右心衰竭的患者因病情反复，往往存在悲观情绪，容易合并失眠、焦虑、抑郁，家属和医护人员应积极对患者进行心理疏导，患者出现失眠、焦虑、抑郁等症状时，建议患者去心理或精神门诊咨询和接受对症治疗。
4.氧疗：氧疗可以改善全身重要脏器的缺氧，降低肺动脉阻力，减轻心脏的负荷。对于血氧饱和度低于90%的患者建议进行常规氧疗，肺心病患者动脉血氧分压小于60mmHg时，每天要持续15小时以上的低流量氧疗，维持动脉血氧分压在60mmHg以上。
5.康复治疗：建议患者参加专业的康复治疗，包括呼吸锻炼和运动治疗，可以增加患者的运动耐量和生活信心，提高患者的生活质量[56]。
6.健康教育：定期的患者教育和成立患者俱乐部，让患者和家属了解右心衰竭的预防和治疗措施，正确认识疾病的发生发展过程，加强医师与患者以及患者之间的交流，增强患者的生活信心，积极配合治疗。
（四）药物治疗
1.利尿剂：右心衰竭可导致体循环液体潴留，加重患者心脏的前负荷，影响胃肠道的吸收和消化功能，因此，出现颈静脉充盈、下肢水肿和胸腹水明显时，建议给予利尿剂。但对于COPD患者，应注意避免使用强效的利尿剂，容易出现代谢性碱中毒。使用利尿剂治疗期间必须密切监测血气分析、血电解质，防止患者体内电解质和酸碱失衡发生。
2.洋地黄制剂：洋地黄类药物可以增强心肌收缩力，减慢心室率，对于心输出量低于4L/min或心指数低于2.5L/（minm2）是应用地高辛的首选指征；右心衰竭合并窦性心率大于次/分或快速心房颤动也均是应用地高辛指征[57]。缺氧和低血钾时容易发生洋地黄中毒，对于COPD患者使用洋地黄要慎重。
3.抗凝治疗：右心衰竭患者因体循环瘀血，血流缓慢，常常卧床不起，活动减少，很容易合并静脉血栓的形成，甚至发生肺血栓栓塞，因此需要抗凝治疗，使用低分子肝素，或口服华法林，使用华法林时要定期查INR，建议INR维持在1.5～2.5之间。
4.血管活性药物：（1）硝酸酯类药物和硝普钠，通过扩张静脉和动脉，可以减轻心脏的前后负荷，尤其适用于左心收缩或舒张功能不全发展导致的右心衰竭患者。但是对于第一大类肺动脉高压导致右心衰竭的患者，这两类药物不能选择性的扩张肺动脉，反而因为降低主动脉及外周动脉血压加重右心的缺血缺氧，增加肺动脉阻力，加快患者的死亡，应避免使用。（2）多巴酚丁胺和多巴胺是治疗重度右心功能衰竭的首选药物。多巴酚丁胺主要是增强心肌收缩力，增加心输出量，不影响心脏前负荷，大剂量时还有血管扩张的作用，对心率影响小。小剂量多巴胺可以扩张肾动脉，改善肾血流量，增加尿量，中等剂量多巴胺可以起到正性肌力作用，增强心肌的收缩，随剂量增加还可以收缩动脉，提高血压，因此对于血压偏低患者首选多巴胺；两种药物的推荐起始剂量为2μg/（kgmin），可逐渐加量至8μg/（kgmin）左右。
5.ACEI与β受体阻滞剂：在全心衰的患者，ACEI能增加右心室射血分数，减少右心室舒张末容量，减轻右心室充盈压；β受体阻滞剂卡维地洛或比索洛尔能改善右心室功能[58-59]。但对于第一大类肺动脉高压导致的右心衰竭患者，ACEI不能增加患者的运动耐量和改善血流动力学，反而可能因动脉血压下降而使病情恶化[60]；β受体阻滞剂亦会使患者的运动耐量和改善血流动力学恶化[61]。
6．合并心律失常的治疗：右心衰患者常合并有QRS间期明显增宽，当QRS间期大于ms时，容易发生室速和心脏猝死[62]，主要是通过治疗导致右心衰的原发疾病减少室性心律失常的发生，如开通狭窄的冠脉，矫正心脏畸形，解除瓣膜的狭窄和降低肺动脉压力，控制右心衰；对于可诱发的单型室速可以考虑行射频消融治疗，对于发生猝死可能性大的患者建议植入ICD。
（五）非药物治疗
心脏同步化治疗，因左右心室不同步加重右心衰的恶化，采用左右心室同步治疗可以改善心衰[63]