原创Jordan医学界呼吸频道收录于合集#呼吸高分病例2个#呼吸病例1个
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如何鉴别诊断？
这是一个发表在呼吸科权威期刊Chest杂志的一个病例报道[1]，关于一位因急性胸痛住院的慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的病例，但最后的诊断让人意想不到！
埋个伏笔，大家先发散思维，这类患者需要和什么鉴别诊断？需要考虑什么疾病/并发症？且听我娓娓道来！
话不多说，我们先看看病例吧！
▌主诉：
男性，60岁，COPD病史，糖尿病未控制（糖化血红蛋白10.6%），肥胖（BMI33.4），因急性严重左腋下中段胸痛发作数小时且不能缓解而就诊。胸痛无明显诱因（如活动或暴饮暴食），但与恶心、发冷和出汗有关。在此之前几周，他出现了亚急性流感的症状，未治疗。否认以前有过类似症状，否认近期创伤或做过手术。
COPD常见的并发症包括什么？慢性呼吸衰竭、自发性气胸和慢性肺源性心脏病。COPD突发胸痛，最常见并发症的不就是“自发性气胸”吗？此外，还需鉴别心血管系统的疾病（如心梗、心绞痛、主动脉夹层等）、肋间神经痛、消化性溃疡等。这个思路是正确的，当然该病例的最终诊断没那么简单！
退一步说，如果诊断是COPD引起的“自发性气胸”，那么进行体格检查肯定能有所收获。我们接着看看患者的体格检查。
▌体格检查：
入院时的生命体征包括体温36.9℃；血压/65mmHg；心率次/分；呼吸频率20次/分；血氧饱和度92%。心脏检查显示心动过速，律齐，无明显杂音。肺部检查未见呼吸窘迫，因疼痛出现肺部扩张受限，左下肺通气下降。在皮肤检查上，有局限性压痛性瘀斑，延伸数处，至左侧胸壁上方数厘米处(图1A)。腹部检查结果无明显差异，双侧胫骨前无凹陷性水肿。
图1A左侧胸壁皮下血肿。B入院急诊时的胸片。
可见，患者并没有明显的自发性气胸的体征，奇怪的是患者没有外伤的情况下，竟然有明显的左侧皮下血肿。为什么会这样，究竟是什么病会导致这种情况？我们继续看患者的检查结果。
▌实验室检查和影像学检查：
表1
动脉血气显示：pH7.21，PaOmmHg；PaCOmmHg；和HCO3-21.6mmol/L。
甲型流感特异性聚合酶链式反应（PCR）结果：阳性。心电图示：窦性心动过速，无缺血性改变或急性传导障碍。
看完实验室结果，我们似乎能暂时排除心血管疾病了。虽然也看到了一些其他异常值，似乎也有感染，但大方向还是没有头绪。大家肯定在想，你倒是给我看影像学检查呀！马上安排！
▌影像学检查
胸片显示，左侧侧壁可见非特异性不透明影，可能有皮下肺气肿，无其他特征性表现（图1B）。胸部CT成像（图2）。
图2患者CT表现。
看到这，大家能诊断是什么病了吗？如果还不够直观的话，没关系！请看下图冠状位CT成像（图3）。
图3胸部冠状位CT显示突出的肺组织和皮下肺气肿。
该患者的诊断：自发性肺疝！出乎意料！
什么是肺疝？
?肺疝是指肺实质通过胸腔一个异常的开口突出进入胸膜。肺疝相当罕见，报道的病例都不超过个。
?病因/成因：可能是先天性的，也可能是后天的，后者又分为创伤性、术后性、或自发性肺疝。自发性肺疝，占所有病例的30%。
?疝形成常见部位：第八和第九根肋骨之间，因该部位缺少斜方肌，背阔肌的支撑。
?诱发因素：引起胸腔内压力增加的因素，比如咳嗽、打喷嚏、吹奏管乐器或者剧烈运动等。慢性阻塞性肺病是一个独立的危险因素，主要与肺泡表面活性剂张力和长期使用类固醇有关。
?症状/体征：肺疝的典型表现是胸膜炎疼痛，呼吸困难，可有创伤和/或胸壁血肿。
?辅助检查：B超、CT。CT为首选检查，可准确确定肺疝的大小和位置，及其与其他解剖结构的关系，矢状面或冠状面CT显示更清晰。
?治疗：保守治疗或手术修复。手术可切除绞窄性组织，修补缺损。
病例后续
兄台，别走，还没完呢！本案例的病因是什么？怎么治疗的？
转归/治疗：除了自发性肺疝外，患者还有“甲氧西林敏感金*色葡萄球菌（MSSA）肺炎”伴急性呼吸性酸中*。经过气管插管、对MSSA菌血症治疗、对血胸进行引流和抗感染等综合治疗后，在无外科手术干预下，患者最终痊愈出院了！
综合考虑，患者因糖尿病、肥胖和慢性阻塞性肺病等的基础疾病，加上甲型流感感染引起的咳嗽并发MSSA肺炎，最终导致了自发性肺疝的发生。
临床经验
1、在近期没有外伤或手术的情况下，自发性肺疝非常罕见。自发性肺疝表现为急性发作的局限性胸痛、呼吸困难和胸壁血肿。
2、COPD是自发性肺疝的独立危险因素。
3、首选检查为CT，可评估患者是否需要紧急手术干预。
4、根据具体情况采取保守治疗或制定手术方案。
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