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陈凡医生超声检测右心室功能对肺切除术 [复制链接]

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超声检测右心室功能对肺切除术患者预后的评估

陈凡1格桑耕噶1舒骏1朱亚彬2陈俭2*瑶瑶2

(1.医院胸心外科,成都;2.医院胸心外科,南京)

摘要:目的探讨用多普勒超声心动图检测术前静息和运动状态右心系统血流动力学变化及与患者术后恢复的关系。方法根据静息时右心射血分数(RVEF)不同将38例行肺切除术患者分为两组,A组(n=17):静息RVEF>0.50,B组(n=21):RVEF<0.50;又根据运动后RVEF是否增加,将38例患者分为两组,C组(n=14):RVEF增加,D组(n=24):RVEF降低。分别于术前和术后测定各组静息和运动状态的右心血流动力学等指标,观察这些指标的变化与患者术后恢复情况的关系。结果术后D组与C组比较,并发症发生例数增多,住院时间显著延长,心率增快,平均动脉压降低,RVEF较低,右心室收缩压较高(P<0.05)。结论运动状态RVEF值可作为肺切除手术患者术后恢复评估指标。

关键词:右心,血流动力学;肺切除术;彩色多普勒超声心动图

中图分类号:R.3文献标识码:B文章编号:-()03--03

肺部疾病患者行肺切除术后常伴发心肺功能不全,与术后并发症和死亡率的高低密切相关,尤其对中度以上慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患者,当出现右心功能不全时多归咎于肺功能不全。我们用多普勒超声心动图(UCG)检测证实COPD患者行肺切除术后肺动脉高压是术后右心功能不全的重要原因[1]。我们的研究就术前静息和运动时右心射血分数(RVEF)等指标对行肺切除术患者预后的预测作一评估。

1资料与方法

1.1一般资料和分组本组共38例,男35例,女3例;年龄63.0±11.1岁。肺癌32例,肺炎性假瘤1例,支气管扩张2例,肺血管畸形1例,肺结核2例。左全肺切除术3例,右全肺切除术1例;右肺上叶切除术2例,下叶切除术5例,中上叶切除术9例,中下叶切除术2例;左肺上叶切除术7例,下叶切除术9例。既往有胸部手术史、明显的心瓣膜疾病和冠心病史、心律失常和用过正性肌力药物、明显的三尖瓣反流、用过β受体阻滞剂和钙阻滞剂者均不参与研究。

术前作常规肺功能检测和右心系统血流动力学UCG检测,了解COPD程度和右心室功能情况,并以第1秒用力呼出量(FEV1)<1.8L或一秒率(FEV1%)<65%作为中度COPD的标准。根据静息时RVEF的不同将38例患者分为两组,A组(n=17):静息RVEF>0.50,B组(n=21):RVEF<0.50;又根据运动后RVEF是否增加,将38例患者分为两组,C组(n=14):RVEF增加,D组(n=24):RVEF降低。各组患者一般临床资料、术前肺功能和右心血流动力学测定见表1。

1.2UCG检测方法患者静卧至少10分钟后作静息RVEF检测(用美国产SONOS型二维彩色多普勒超声心脏诊断仪,探头频率2.0/2.5MHz),并于术前2天内以患

注:B组与A组、D组与C组比较*P<0.05;FVC:用力肺活量;MVV:每分最大通气量;SV:每搏输出量(根据UCG所能测得的右心室最大径线测算);MPAP:平均肺动脉压;RVSP:右心室收缩压

者能耐受的最大耐量和速度平路步行约~m后即刻再次检测,术后2周在静息状态下再检测1次,于心尖四腔心切面测得舒张和收缩期末右心室面积,通过单面积-长度法公式得到右心室舒张期末和收缩期末容积,取胸骨旁主动脉瓣水平短轴切面测得肺动脉收缩期血流频谱和血流加速时间(AT),计算出平均肺动脉压。右心长轴切面和下腔静脉长轴切面检测右心房和下腔静脉径线。检测的数据均录制成录象带后用双盲法计算RVEF。右心室收缩压(RVSP)按简化的Bernouli公式[1]计算。右心房压(RAP)用平卧位测下腔静脉直径对呼吸的反应估计:(1)下腔静脉直径<15mm,平静呼吸有下陷则RAP为3mmHg。(2)深呼吸时下陷50%,则RAP为7mmHg。(3)下腔静脉直径>20mm,深呼吸时下陷<50%,则RAP为17mmHg[2]。

1.3观察指标术前测定FEV1、FVC、MVV、SV、RVEF、MPAP和RVSP,术后观察心率(HR)、平均动脉压(MAP)、并发症发生情况、住院时间、RVEF和RVSP。

1.4统计学处理计量资料检测结果以均数±标准差(x( ̄)±s)表示,统计学方法采用t检验和相关分析,计数资料用检验,所有数据均用SPSS统计软件进行统计分析。

2结果

全组无住院死亡,术后发生心肺并发症16例,其中1例全肺切除术后患者次日发生急性心肌梗死。发生室上性心动过速15例,呼吸功能不全3例(D组3例),肺炎、肺不张4例(A组、B组各2例)。术前RAP估测值为3mmHg26例,7mmHg8例,17mmHg4例,>7mmHg12例(B组8例、D组12例)。

术前组间比较:术前B组FVC、SV较A组低,MPAP、RVSP较A组高,但差别均无显著性意义;FEV1、MVV、RVEF较A组低(P<0.05),见表1。D组MPAP、RVSP较C组明显升高,其它指标显著降低(P<0.05),见表1。术后组间比较:B组并发症发生例数、住院时间、HR和MAP与A组比较差别无显著性意义,但RVEF和RVSP差别有显著性意义,见表2。D组与C组比较并发症发生例数显著增多,住院时间显著延长,HR增快,MAP降低,RVEF较低,RVSP较高,两组比较差别均有显著性意义(P<0.05),见表2。组内比较:各组术后RVEF均较术前降低,B组和D组RVSP均较术前升高,但仅D组差别有显著性意义(P<0.05)。将所有FEV1<1.8L患者的FEV1值分别与其运动后RVSP和RVEF值作相关分析显示均有相关性(r=-0.,0.)。

注:B组与A组、D组与C组比较*P<0.05

3讨论

既往对肺切除术后患者右心室功能变化研究甚少,临床常见大容量肺切除和伴有COPD的患者术后运动耐量降低,其原因除肺功能储备降低外,右心室功能失代偿亦不容忽视,为此我们曾对肺叶切除和全肺切除术患者术前静息、术后2~4天(静息)和术后2周运动状态的右心血流动力学变化作了比较,发现该类患者术后肺动脉压升高、右心室功能降低是围术期并发症增多和术后运动耐受力降低的重要原因[1]。

由于目前所作的肺功能检测不能反映患者的右心功能状态,也不能准确判断手术预后[3],为了评价术前右心功能状态和对术后恢复的影响,我们进一步作了术前静息和运动状态的右心系统血流动力学变化及对手术预后影响的研究,发现术前静息RVEF值较低的患者术后并发症发生无明显增加,血流动力学无明显紊乱,表明它尚不能完全反映边沿状态心肺储备功能,但运动后RVEF值降低的患者则术后发生并发症的可能性较高,出现明显的右心血流动力学紊乱。右心房压较高的患者主要分布在B组和D组,同时此二组与其相应对照组比较RVEF,FEV1,MVV值均较低,D组MPAP、RVSP亦显著增加。所有FEV1<1.8L患者的FEV1值同静息和运动后的RVEF,RVSP均显著相关,表明肺功能较差者右心前后负荷较重,也说明运动RVEF降低的患者,肺功能和右心功能均较差,术后并发症发生较多,国外亦有类似报道[4,5]。

正常状态下强大的肺血管储备功能能使心排血量增加至正常的2.5倍,不会出现MPAP明显升高[6]。虽然COPD患者显著减少及僵硬的肺血管床对心排血量变化的适应能力降低,但仍有一定的容受力(capacitancevolume),使多数患者在静息状态时MPAP和RVSP不至于严重增加[4,7]。而在肺切除手术后和/或运动时氧耗增加所致轻微的心排血量增加,便会使有限容量的肺血管床无力代偿,致使MPAP和RVSP显著增加,RVEF降低,右心室功能降低,预示有较重的潜在心肺血管疾病。RVEF的静息值和运动值对预后测评的明显差别可能是肺功能、心功能和外周氧耗等机体储备功能相互影响代偿的过程,运动时受损的右心室射血功能增加已无力代偿肺功能不全,肺切除后肺血管床进一步减少,右心负荷再加重不能适应机体氧需,导致术后左、右心血流动力学明显紊乱和并发症增加,表明运动RVEF值可作为心肺功能储备的指标用于术前评估,恶化的运动RVEF可反映心肺储备较差。

参考文献

1陈凡,*瑶瑶,朱亚彬,等.超声检测肺切除术围术期右心系血流动力学变化.心肺血管病杂志,0,19(3):.

2SchillerNB.PulmonaryarterypressureestimationbyDopplerandtwo-dimensionalechocardiography.CardiolClin,0,8(2):-.

3KeagyBA,SchorlemmerGR,MurrayGF,etal.Correlationofpreoperativepulmonaryfunctiontestingwithclinicalcourseinpa-tientsafterpneumonectomy.AnnThoracSurg,,36(3):-.

4ReedCE,DormanBH,SpinaleFG.Mechanismsofrightventric-ulardysfunctionafterpulmonaryresection.AnnThoracSurg,6,62(1):-.

5ReedCE,SpinaleFG,CrawfordFAJr.Effectofpulmonaryre-sectiononrightventricularfunction.AnnThoracSurg,2,53(4):-.

6SchulmanDS,MatthayRA.Therightventricularinpulmonarydisease.ClinCardiol,2,10(4):.

7LewisJWJr,BastanfarM,GabrielF,etal.Rightheartfunctionandpredictionofrespiratorymorbidityinpatientsundergoingpneumonectomywithmoderatelyseverecardiopulmonarydysfunc-tion.JThoracCardiovascSurg,4,(1):-.

收稿日期:3-06-10修订日期:3-10-21

编辑冯桂娟

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