神经介入手术中桡动脉入路的优缺点
随着全球神经介入手术采用桡动脉通路的进程开始加快，PascalJabbour和KareemElNaamani（美国费城托马斯杰斐逊大学）带我们梳理了这个相对较新的经股动脉通路替代方案的两面。
自年引入Guglielmi可解脱弹簧圈以来，神经介入领域在治疗神经血管疾病方面取得了巨大的技术进步1。其中的革命里程碑是引入了桡动脉入路，该通路在神经介入领域广受欢迎——特别是几项心脏病学研究已经证明其安全性和较低的总体发病率和死亡率2-4。
尽管桡动脉入路存在固有局限性，但心血管领域相关文献显示的穿刺部位和围手术期并发症的风险降低促使神经介入医师在实践中采用“桡动脉优先”策略。随着桡动脉入路的引入，其在神经血管领域产生了许多研究，旨在评估其有效性、安全性和可行性，并将这些参数与传统股动脉入路的参数进行比较，以解决局限和推动发展，但确保患者安全仍然是首位5,6。
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桡动脉入路的优势
经桡动脉入路在解剖学、安全性、费用和可行性方面具有多种优势。首先，桡动脉比股动脉更浅，在手术过程中不会靠近任何容易受伤的关键结构7。此外，由于手部的双重血液供应，直接损伤桡动脉，例如血栓形成或夹层，对患者的危害较小8。经桡动脉入路在复杂的主动脉弓解剖中特别有利。在牛型弓患者中，由于无名动脉和左颈总动脉(CCA)的共同起源允许直接导航进入左侧CCA，而无需在主动脉弓中成形Simmons导管9。
此外，在其他情况下，如果细长和曲折的主动脉弓（II型或III型）对股动脉入路增加了挑战，此时经桡动脉入路可有效地替代直接导管插入术，而无需进行塑形10,11。相比股动脉入路，桡动脉入路还提供了更直接的后循环通路，从而减少了椎基底动脉卒中时血运重建的时间12。在我们最近关于通过桡动脉通路进行诊断和介入性神经血管内手术的大型单中心病例系列中，我们发现经桡动脉和经股动脉入路在入路相关并发症方面没有显著差异——这表明通过桡动脉入路可以有效地进行复杂的治疗6。
桡动脉入路的另一个优点是无需血管闭合装置即可实现止血7。由于患者的舒适度至关重要，并且考虑到当前患者可以在众多治疗方案中进行选择的现状，因此与需要长时间卧床的股动脉入路手术相比，桡动脉入路的患者能够在手术后直接行走，因此患者明显更加倾向于后者13。这样一来，患者的术后护理需求更少，住院时间更短，医院成本13。其他高危患者，例如老年人、使用血液稀释剂的患者、孕妇、严重肥胖者和患有髂股动脉粥样硬化疾病的患者，也可能因减少了辐射暴露而从桡动脉入路中受益和更少出现并发症14,15。
左侧经桡动脉入路和远端经桡动脉入路也是额外的改进，扩大了我们的设备以适应特殊的解剖学限制16,17。在大多数患者中，左侧椎动脉占优势，右侧锁骨下迂曲的发生率更高。在这些情况下，左侧桡动脉入路提供了更容易和更有利的入路18-20。至于远端经桡动脉入路，研究表明，这种入路只需手在中立位置悬垂在身体上，不仅桡动脉闭塞率较低和较少出现手部缺血症状，还使得左侧进入变得更加舒适（因为不需要手旋后的过程）21-24。
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桡动脉入路的缺点
尽管风险较低，但经桡动脉入路与多种并发症有关，例如桡动脉痉挛(RAS)、闭塞和穿孔，这可能导致前臂血肿或筋膜室综合征。较少见的并发症包括假性动脉瘤、动静脉瘘形成或无菌性脓肿形成5,25,26。据报道，桡动脉痉挛(RAS)发生在4%-20%的经桡动脉手术中27，其危险因素包括桡动脉直径小、反复摩擦和操作导致患者疼痛和焦虑，以及导丝进入侧支等5,28-30。当桡动脉痉挛(RAS)在手术一开始就出现，它会阻碍通路的建立，从而导致需要转换为股动脉入路，甚至无法手术。如果桡动脉痉挛(RAS)发生在置管后，通过鞘管给予血管扩张药物则可缓解31。
桡动脉闭塞(RAO)的发生率在1%-6%之间不等，并且与女性、低体重指数、高鞘径与桡动脉直径比、糖尿病和压迫止血（取决于压缩时间和压力）有关32-34。尽管桡动脉闭塞(RAO)由于上述双重血液供应而无症状，但桡动脉闭塞(RAO)的持续存在可能会使其将来本侧无法再经桡动脉入路手术21。桡动脉入路的其他限制是先天解剖学因素，包括桡动脉异常、曲折、动脉畸形和锁骨下曲折，以及主动脉弓类型5,10。
一类桡动脉异常是高分叉的桡动脉起源，这需要介入医师在更加细长、较小的桡动脉直径的条件下建立通路，增加了桡动脉痉挛(RAS)的风险5。另一种异常是桡动脉袢，可能伴有桡动脉回返分支在其终点处，如果将导丝推进到桡动脉回返处，则会增加穿孔的风险35,36。尽管锁骨下曲折带来了挑战，但使用左侧桡动脉入路可以克服这些障碍15,19。
另一个挑战是异常的右锁骨下动脉，也称为“迷走右锁骨下动脉”，其发病率为0.6%-1.4%，并导致导丝反复进入降主动脉5,37。虽然之前提到过，桡动脉入路更容易进入在III型主动脉弓患者中，在某些情况下（如头臂干太低）选择降主动脉可能具有挑战性，可能需要在CCA或升主动脉中重新调整导管10。最后，关于桡动脉入路的其他一些问题包括缺乏对新技术的熟悉，操作者在学习曲线开始时的辐射暴露增加，以及缺乏专门为桡动脉设计的耗材及设备38-40。
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桡动脉入路的未来
尽管经股动脉导管插入术仍然是用于神经血管内手术大多数患者的主要通路，但对桡动脉入路的兴趣正在增长。心血管领域相关文献中的两项具有里程碑意义的研究——RIVAL和MATRIX的研究覆盖了7,多名患者，其结果表明，桡动脉通路与血管并发症减少了60%，并显著降低了总体死亡率和净不良临床事件2,41。
在神经介入领域，桡动脉入路已被证明是安全、有效、可行的，最重要的是，受到患者的青睐5,6,10,12-14,16,38。美国各地的许多中心，如我们中心，已经引入他们的专科医师培训计划，以确保未来的神经外科医生接受经桡动脉和经股动脉训练。此外，我们的中心是国内首个进行经桡动脉机器人辅助颈动脉支架置入术的中心。这不仅证明了桡动脉入路的临床应用正在扩大，而且也证明了经桡动脉入路将持续存在。然而，在整个过程中，最重要的是通过技术进步、学习曲线和随机对照试验来解决桡动脉入路的局限性——因为任何医学革命的主要目标都是患者的关怀和安全。
本文译自NeuroNews
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