主动脉夹层中的生物标志物包括肌钙蛋白升高 [复制链接]

GoranKora?evi?,etal.Biomarkersinaorticdissection,includingspecificcausesoftroponinelevation.VojnosanitPregl

血清/血浆肌钙蛋白(cTn)已被认为是心肌细胞损伤的高度敏感和特异性的标志物，但对这种损伤的发病机制尚不清楚。“假阳性cTn”的表达应该在预分析和分析性假阳性中（即当cTn并非真的升高，但由于方法学问题导致升高）予以保留。cTn在急性心肌梗死(AMI)中也是有用的预后指标。在稳定的冠状动脉疾病(CAD)和许多非缺血性疾病中，cTn也可预测预后。

主动脉夹层(Aorticdissection,AoD)是主动脉的一种灾难性疾病，如果不治疗，死亡率很高，在最初48小时内每小时可达1%。AoD初始误诊率约为30%(其中24%误诊为AMI,6%误诊为脑卒中)。入院时cTn升高(结合心电图改变)可以提示急性冠脉综合征(ACS)、呼吸困难和胸腔积液等诊断，可能增加AoD诊断时间。事实上，当AoD引起ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，而使用化学性再灌注(即溶栓治疗)用于STEMI时，死亡率最高，因为忽略了AoD是根本原因。近端主动脉夹层累及到右冠窦常常会影响右冠。如果AoD引起AMI，最常累及右侧冠状动脉开口。这就是所谓的右心室(RV)AMI。因此，在这种类型的AMI(RVAMI)中，我们可能应该更加警惕是否AoD是AMI的原因。

对AoD引发的AMI患者给予口服溶栓剂在各个心脏中心中也有发生，这种情况有时是“不可避免的”，因为在急诊科很难区分由动脉粥样硬化血栓形成引起的AMI和由AoD引起的AMI。在AoD的抗血栓和溶栓治疗中，出血并发症和死亡率接近69-%。虽然溶栓和抗凝药物可以暂时改善AMI的症状和体征，但死亡率升高至超过70%，主要是由于心包出血并发展为心包填塞。目前大范围院前溶栓对许多STEMI患者来说是合理的且可以挽救生命的方法。遗憾的是，在少数AoD诱导STEMI的病例中，这可能会增加血液不凝的情况。

本文的动机如下：cTn在急诊室的应用越来越多以发现心肌梗死等疾病。胸痛患者伴有cTn升高经常被错误的排除了AoD。重要的是，cTn水平升高并不能排除AoD。多达20%的急性AoD患者cTn会增高。对解释cTn结果的医生来说，了解以下胸痛患者cTn升高的可能性是有帮助的。也就是说，患者可能有AoD合并cTn升高的情况，这可能会错误地将其归为单一的AMI诊断。

当AoD引起AMI时

近0例AoD患者中AMI的发生率为7%。1/7的AoD患者有冠状动脉受累及。高达1/4的AoD患者cTn浓度增加，他们的死亡风险增加4倍。此外，从大型国际主动脉夹层登记(IRAD)数据可以看出3%的AoD患者有STEMI。这些患者通常表现为强烈的胸骨后方疼痛，伴有心电图ST段异常，血清cTn水平升高，这些都是AMI的常见症状。这种情况确实是AMI，但不是普通I型AMI(由于冠状动脉血栓形成，即“经典”STEMI)，而是由AoD引起。可以进行一些快速的简单的处理检查就可以挽救生命：比如比较两上肢之间的脉搏和压血压，听诊主动脉反流杂音，或在在急诊室或冠状动脉护理单元进行经胸超声心动图检查。因此，高风险的家族或遗传疾病史的(如二瓣式主动脉瓣、主动脉瘤、马凡综合征或其他家族史)、高风险的疼痛特征(突发性、剧烈的、撕裂性疼痛)，上述高度怀疑的特征，加上低血压伴或不伴局灶性神经功能缺损，这种情况在最新的欧洲指南中是要优先考虑AoD的。

AoD可能通过5种方式直接(机械性的)影响冠状动脉血流。Neri提出3种主要的病变类型：A型，内膜受累，局限于冠状动脉口区域；B型，冠状动脉形成假腔，是AoD逆行延伸至冠状动脉壁导致；C型，套筒样撕裂。

其他作者报道了不同的冠状动脉阻塞的潜在机制：夹层形成的假腔逐渐膨大压迫冠状动脉口产生闭塞，并可能继发远端血栓形成；冠状动脉口内膜受夹层累及，血液主要进入假腔；夹层延伸至冠状动脉远段，造成冠状动脉口以下的阻塞；AoD近端撕裂的内膜片伸入右冠状动脉；在舒张期AoD近端撕裂的内膜片阻塞冠状动脉口，可能完全阻塞(如果内膜片足够大足够长以到达左心室中部)，也可能部分阻塞（内膜片较短）。

AoD的许多其他机制也可导致AMI的发生，例如应激性心动过速、高血压等，这是II型AMI。也就是说，由于剧烈的疼痛和随后的交感神经激活，在AoD患者中，心动过速很常见。高血压也是常见的，除非有出血或主动脉渗漏导致的低血容量休克。这些干扰引起心肌耗氧与供氧不平衡，导致缺血心肌坏死(cTn升高)。这种情况通常发生在同时伴有CAD的AoD患者中，但CAD不是主要原因。

当由AoD引起非AMI的其他病变也可以引起cTn升高

AoD通过影响颈动脉而影响脑部血供，从而导致缺血性中风。在IRAD数据，例A型AoD患者中，4.7%出现脑血管意外，2.9%出现昏迷。当病人出现胸痛和神经系统问题如晕厥时，我们应该想到AoD，这是一个传统的临床判断。我们必须避免溶栓，因为如果是AoD引起缺血性卒中，则不宜溶栓(溶栓可能会增加主动脉破裂出血)。在几项研究中，CT扫描显示，cTn浓度与缺血性中风脑损伤体积的增加显著正相关。在15项研究中，例脑卒中患者中18.1%(95%可信区间(CI)13.6-22.6)cTn水平升高。因此，AoD可引起缺血性中风，增加cTn浓度。此外，大约一半的AoD患者有急性主动脉瓣关闭不全，这可能导致急性心力衰竭，导致cTn升高。

当能引起cTn水平增高的疾病本身导致AoD(慢性或急性)发病时

众所周知，肾衰竭可使cTn增高，尤其是肌钙蛋白T(cTnT)。无症状终末期肾病患者cTnT增加12%-66%，肌钙蛋白I(cTnI)增加0.4-38%。在一项荟萃分析中提出，cTnT升高与全因死亡率显著相关[相对危险度(RR)2.64;95%CI:2.17-3.20]，以及心源性死亡(RR2.55;95%CI:1.93~3.37)。确切的机制尚未明确阐明，但目前对该种情况的cTn升高的解释如下：无症状心肌细胞坏死、左心室肥厚、左室收缩功能障碍、心肌前负荷增强伴心肌牵张、内皮功能障碍、微循环紊乱、透析期间低血压出现、钙和草酸盐沉积引起心肌病变。肾清除cTn减少也可能是原因之一，增加的cTnT可能来自骨骼肌亚型。

在例慢性肾功能不全队列(CRIC研究)中，cTnT浓度主要是一个反应左室肥厚的主要指标。绝大多数肾衰竭患者有动脉性高血压(AHT)，这通常是难以治疗和控制的，是AoD的慢性危险因素。高血压危象被列为cTn急性增高的条件。这是由于左室压力超负荷和心动过速(随之心肌耗氧量增加)，以及交感神经和儿茶酚胺分泌增多增强冠状动脉张力(导致冠状动脉流量减少)等。同时，高血压危象可引起或促进AoD的发生。

其他独立于AoD之外的诱导cTn升高的因素

AoD可发生在已经出现cTn水平升高的患者中。相关的所有因素非常多，目前还没有总结完成。为了便于学习，我们将其简化。此外，重要的是每个系统或脏器疾病都可以使cTn增高。cTn和hs-cTn是许多非心肌梗死疾病的预测因子：充血性心力衰竭、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、败血症、肾功能衰竭、危重疾病和围手术期。

由于实验室分析原因导致假阳性cTn水平升高

假阳性的cTn浓度增加现在很少见。为了减少这种假阳性cTn升高(其实是低浓度范围内不精确的结果)，目的是使所有cTn测定在第99百分位参考极限处达到10%的变异系数(CV)。

综上所述，胸痛患者cTn浓度的升高不应自动下出急性心肌梗塞的结论并给予抗血栓治疗。实际上可能是患有上述5种疾病的AoD患者。

在诊断为AoD的患者中，在解释cTn增高时应考虑到本文所列举的各种可能性。例如，如果cTn升高是由AoD诱导的AMI引起的，则可以使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，但如果cTn升高是由急性肾损伤引起的，则不能使用血管紧张素转换酶抑制剂。

AoD可能导致中风。在缺血性心肌梗塞患者中，cTn浓度升高对预后很重要，因此需要进行心脏学检查包括超声心动图并同时