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体外膜氧合和连续肾脏替代治疗技术和预后 [复制链接]

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北京专科白癜风医院 https://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html

翻译、编辑:顾乔

摘要

由于医学疗法的进步,随着我们的人口寿命延长,使用重症监护的患者数量正在增加。这反映在重症监护病床的使用量和数量与美国的病床总数相比有所增加。随着这一老龄化人口越来越多地遭受多器官功能障碍的困扰,包括但不限于呼吸衰竭、心力衰竭和急性肾损伤,技术被用于促进那些在以前肯定会去世的患者的康复。其中一些技术进步包括体外膜氧合和连续肾脏替代疗法。在本文中,我们回顾了有关同步体外膜肺氧合和肾脏替代治疗的历史、技术、适应症和预后的文献。

关键词

体外膜肺氧合(ECMO),体外生命支持(ECLS),持续肾脏替代治疗(CKRT/CRRT),急性肾损伤(AKI),重症肾病学

随着我们的人口老龄化和我们在医学疗法方面的进步,使用重症监护的患者数量正在增加。在美国,在过去10年里,重症监护病床增加了17.8%,医院病床总数减少2.2%。这些重症监护病房级别的患者中有许多患有多器官功能障碍,包括但不限于心脏、呼吸和肾功能衰竭。对于那些发生急性肾损伤(AKI)的人,发病率和死亡率都会增加。这些患者通常需要呼吸机、肾脏替代疗法(KRT)和偶尔的体外膜肺氧合(ECMO)形式的机械支持。ECMO的使用在成人人群中因心力衰竭和呼吸衰竭而迅速增加。据报道,接受ECMO的患者AKI的发生率为60%-80%,预示着预后较差。在本文中,我们回顾了有关同步ECMO与肾脏替代治疗(KRT)的历史、技术、适应症和预后的文献。

历史

Makdisi和Wang在最近的一篇综述中详尽地阐述了ECMO作为一项技术的演变。可追溯到年,Kolff及其同事首先注意到血液在通过人工肾中的玻璃纸室时变得含氧。这一概念后来被Gibbon于年应用,他进行了第一次成功的心脏直视手术。Gibbon在此案中使用了人工氧合和灌注支持。在年代,Rashkind及其同事以及Dorson及其同事分别应用气泡氧合器和体外循环治疗患有心力衰竭和呼吸衰竭的儿科人群。该技术随后在年被Baffes及其同事采用,以促进对接受先天性心脏缺陷修复的婴儿进行ECMO支持。在整个年代,ECMO被用于长期呼吸支持,然而,在年代一项研究急性呼吸与传统通气支持相比,呼吸窘迫综合征没有显示出任何益处。直到年CESAR试验(针对严重成人呼吸衰竭的传统通气支持与体外膜氧合)发表时,ECMO看到了新的热情。正是这项随机试验确定了在经验丰富的ECMO中心使用ECMO与在没有按照策略的ECMO监护中心使用ECMO时对比中的益处。ECMO现在越来越多地用于治疗严重的呼吸和/或心肺衰竭。ECMO治疗的目标包括:(1)恢复的桥梁,(2)移植的桥梁,(3)目的地的桥梁(放置长期耐用的装置并移除ECMO),或(d)等待决定的桥梁。

连续KRT(CKRT)由PeterKramer于年首次发现。在其问世时,CKRT被配置为连续动静脉血液滤过,立即为重症监护病房打开大门,用于患者的肾脏替代,否则腹膜透析或间歇性血液透析对于重症患者来说过于不稳定。虽然与腹膜透析和间歇性血液透析相比,连续动静脉血液滤过具有几个优点,但动脉插管术具有显着的发病率。这导致了从连续动静脉血液滤过到连续静脉(VV)血液滤过(CVVH)、血液透析滤过(CVVHDF)及血液透析(CVVHD)的转变。随着时间的推移,特别是在过去的十年中,在改进性能和监测调控方面取得了进展。有了新的友好的人机界面,自吸的泵机器,和自动加载的滤芯,护理的负担减轻了,同时安全性提高了。

意料之中的是,许多需要ECMO的AKI患者也开始接受CKRT(40%-60%)。尽管很少有研究可以评估这些患者的预后。事实上,大多数存在的数据不是来自成人,而是来自儿科文献。有很多原因,为什么ECMO患者中AKI是如此的丰富?病因通常是多因素的,包括合并症、急性炎症和免疫介导过程、血流动力学不稳定、缺血-再灌注损伤、凝血功能障碍、暴露于肾*素和ECMO相关损伤(红细胞应激、溶血、释放游离铁)。

临床总结

1、急性肾损伤患者需要体外膜氧合是常见的,往往导致肾脏替代治疗的开始。

2、连续肾替代治疗与体外膜氧合的整合有多种配置。

3、在体外膜氧合人群中,急性肾损伤和需要持续肾替代治疗的急性肾损伤预示着更糟糕的结局。

适应症

ECMO有两种配置,每一种都有自己的指征,提供心脏支持、呼吸支持或两者兼而有之。VVECMO仅提供呼吸支持。静脉动脉ECMO可单独提供心脏支持或心肺支持。VV和VAECMO的适应症,虽然不是一个详尽的列表,主要列在表1。这两种配置的禁忌症包括1)非移植候选患者不可恢复的心肌损伤,(2)弥散性恶性肿瘤,(3)已知的严重脑损伤,(4)无旁观者的心脏骤停,(5)长时间的没有足够的组织灌注的心肺复苏,(6)未修复的主动脉夹层,(7)严重主动脉瓣反流,(8)严重慢性器官功能障碍;(9)周围血管疾病(VAECMO)。在CESAR试验中,研究了ECMO与传统管理的成人急性呼吸窘迫综合征,将机械通气超过7天及抗凝禁忌症(如多发创伤易出血、颅内出血等)排除在外。更完整的禁忌症列表(尽管不是彻底的)也可以在表1中找到。

CKRT启动的传统适应症包括肾脏无法补偿的代谢和液体紊乱(如酸中*、电解质紊乱、中*、尿*症、液体过载[FO])。然而,启动的时机并不明确。它往往是肾病医师和重症医师在个案的基础上为每个病人做出的一个临床决定。在最近发表的一项跨国、随机、开放标签、对照试验(STARRT-AKI)中,比较了KRT的早期启动和处于决策前沿的平衡的标准启动,早期启动与较低的90天死亡风险无关。

对于需要同时进行KRT和ECMO的患者,何时开始KRT的问题仍然存在。在有限的资料中,FO似乎是开始肾脏支持最常见的指征。Fleming和同事们对体外生命支持的参与者进行了一项调查,在实践中揭示了很大的差异。总的来说,KRT最常见的适应症如下:FO(43%),FO预防(16%),AKI(35%),电解质紊乱(4%)。

技术层面

一旦做出决定要同时开始CKRT和ECMO,需要有很多技术上的考虑。VVECMO和VA的关键组成部分包括:大口径套管通路、血泵、气体和热交换器,通过连接管连接。在最近的一篇文章中,Karkala和Juncos描述了ECMO回路的基本原理:离心泵产生负的泵前压力,从而从患者身上抽取血液。正压驱动血液通过ECMO循环,随后回到患者体内。流量由泵转速、通道/回路特性和血管内容积状态驱动。气体交换膜通过患者血液和气流量间的交换,使血液氧化,并清除二氧化碳。血液在被加热后返回病人体内。在大多数情况下,病人的插管由两个大号套管组成,配置根据病人接受VV或VAECMO有所变化。在VV中,血液在右心房附近的一个套管负压引流进回路,并通过套管返回右心房。这可以通过两个单独的插管部位(通常是颈内静脉和股静脉)完成,也可以通过放置具有多个端口的双腔双腔插管,而只有单个插管部位完成(典型一般颈内放置,心房回血射血面对三尖瓣)。这些插管位置不当会导致再循环,从而降低回路的效能。相反,在VAECMO过程中,血液从静脉系统流出,然后以3-7L/min的稳定速度逆行流向主动脉(通常为股静脉/股动脉插管),再流回动脉系统。这种逆行血流与来自心脏自然活动的顺行血流相遇,形成一个分水岭。分水岭远端所有的血流都来自ECMO回路。相反,靠近分水岭的血流与流经肺循环的血液混合,并由左心室泵入。在严重的肺损伤中,尽管ECMO有足够的血流和氧合,血液仍可能是低氧血症,导致心脏和/或脑损伤,这种现象被称为差异性缺氧,也被称为南北综合征。有右向左分流、肺动脉高压和体型较大的患者也可能出现差别性缺氧,当将上半身血液循环的动脉血气与下半身血液循环的血气相比较时,经常会发现氧含量的差异,这就是为什么右上(最好是径向)动脉监测是至关重要的。临床上应注意差异性缺氧,尝试肺复张或减少自然心排血量(即使用β受体阻滞剂或减少收缩力)是常用的一线处理。如果不能改善,可能会导致放置额外的静脉引流导管来引流右心房或右心室。这些额外的引流随后通过Y型接头与原始静脉导管连接,并作为单个套管返回ECMO回路。这种插管策略的非官方术语是VVA插管,VVA也可能被用来降低左心室的前负荷。逆行血流不仅形成了一个分水岭,而且增加了心脏后负荷。血液从支气管静脉和特比斯静脉持续回流至心脏系统。有时会导致左心室扩张和肺充血,通过VVA插管提供额外的引流,这一点可以得到改善。最后,在动脉插管时(无论是VA还是VVA等),通常在动脉插管的位置放置远端灌注导管,以保持血液流向远端。需要注意的是,上述故障排除策略是针对外周ECMO回路,不适用于中心插管(通常在手术室中进行)。中心插管是通过插入右心房的导管进行静脉引流,然后通过直接插入升主动脉的导管进行动脉回流。无论有没有VV或VA插管,现在许多有经验的中心都选择全部上半身插管以方便实施“清醒”ECMO,以此促进康复/增加在等待症状恢复或更多永久治疗手段患者的活动能力。

(未完待续)

浙大杭州市一重症

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