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方兴为爱middot第28期逆向开通 [复制链接]

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本期主编

杨海华

医院介入神经病学博士毕业,现为医院神经内科副主任,任北京神经内科脑血管病专业委员会委员、北京神经内科介入分会委员、中国卒中学院神经介入分会青年委员会委员、中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员。发表中文核心期刊论文20余篇,SCI3篇,长期从事脑血管病介入治疗工作。

本期作者

陈娜

医院神经内科主治医师,硕士研究生,毕业于首都医科大学七年制临床医学(神经病学)专业。曾于医院神经介入中心进修学习,目前从事脑血管病介入治疗工作。

病例

病例特点

患者老年男性,主因“头晕1周”入院。

现病史:患者于入院1周前无明显诱因出现头晕,伴视物旋转,活动后加重,阵发性,持续时间及频率不详,无视物不清、视物成双。

既往史:糖尿病、左侧锁骨下动脉支架术后、脑动脉瘤介入栓塞术、冠状动脉性心脏病。长期吸烟史。

入院查体:右侧上肢Bp:/59mmHg、左侧上肢Bp:92/51mmHg,神清,言语流利,四肢肌力V级,左侧桡动脉搏动消失。

头部CT:颅内术后改变,双侧腔隙性脑梗塞,未见出血及占位性病变。颈部血管彩超:左侧椎动脉频谱改变-左侧锁骨下动脉盗血(完全型);左侧锁骨下动脉起始处支架术后,闭塞可能;TCD:左侧椎动脉频谱改变-左侧锁骨下动脉盗血(完全型)。初步诊断:1.左侧锁骨下动脉盗血(完全型)2.左侧锁骨下动脉支架术后伴闭塞?3.冠状动脉性心脏病4.2型糖尿病病情变化及治疗:患者入院后头晕症状间断发作,给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集,他汀降脂稳定斑块,天麻素、倍他司汀改善头晕症状效果不佳,且多次测量双侧血压相差大于20mmHg。追问病史,患者近3年时有左上肢酸胀、无力感,且近1年来觉左侧无脉搏,考虑患者左侧锁骨下动脉完全型盗血,且超声提示左侧锁骨下动脉支架术后闭塞可能,遂争取患者及家属意愿完善经桡全脑血管造影术。

脑血管造影

主动脉弓造影可见左侧锁骨下动脉支架影,支架内闭塞,且左侧椎动脉血流逆向。

左侧锁骨下动脉造影可见支架内完全闭塞,无正向血流。

右侧锁骨下动脉造影可见左侧锁骨下动脉完全性盗血。

治疗策略

患者头晕伴左上肢酸胀、无力感,且查体可见双侧血压相差大于20mmHg,左侧桡动脉搏动减弱或消失,结合造影结果考虑左侧锁骨下动脉完全型盗血,且原有支架闭塞;

进一步行左侧锁骨下动脉闭塞段(即支架处)再通术,因闭塞节段近主动脉弓,正向开通难度较大且成功率低,拟选择经左侧桡动脉/肱动脉行逆向开通。

手术过程

左侧桡动脉穿刺成功,置入6F动脉鞘,更换6F长鞘,在泥鳅导丝的引导下将导引导管前端置于左侧锁骨下动脉,造影显示左侧锁骨下动脉闭塞。

沿导引导管送入多功能导管、PT导丝,拟小心通过锁骨下动脉闭塞处,多次尝试后未能通过,后更换PTCA导丝尝试通过病变,仍然未能成功,考虑病变较硬。

沿导引导管送入泥鳅导丝多次尝试后通过闭塞段。

撤出导丝,沿导引导管送入微导管、导丝(0.-cm)通过病变,撤出微导管,沿导丝依次送入球囊2.5-20mm、4-30mm、5-20mmPTA球囊进行扩张,造影示闭塞开通。

撤出球囊、导丝,沿导引导管送入V-18可控导丝(0.-cm)至降主动脉,沿导丝送入外周血管支架系统(8-25mm)至闭塞段,予以10atm压力扩张3次,支架释放。

撤出球囊,送入造影导管至主动脉弓,造影示血管再通,支架贴壁良好。术后患者无不适。查体:右侧上肢Bp:/66mmHg,左侧上肢Bp:/58mmHg,神清,双侧桡动脉搏动有力。

术后双抗+抗凝3日出院,继续口服双抗治疗3-6月,门诊随诊。

总结

·慢性锁骨下动脉闭塞再通术的开通方式包括顺向开通、逆向开通以及“顺向+逆向头对头”等方法。

·本例患者为支架内闭塞,通过造影可见支架、闭塞节段极其接近主动脉弓,如果顺向开通,近端支撑力无法稳定,给开通带来很大困难,故此例患者选择逆向开通,但在桡动脉搏动微弱甚至消失时穿刺入路又称为一大难点。

·同时逆向开通有一定造成主动脉弓夹层的风险,一旦导丝通过闭塞段,需要及时调整导丝方向。慢性闭塞病变,开通策略、及导丝、微导管的选择尤为重要,故需要以充分的手术材料准备,清晰的开通思路为基础。

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