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汇精英临床实证，鉴瘤颈诊疗指南。《精e求精·术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛》病例档案分享季正式开启，于年4月--6月期间在医学网平台进行系列展示。
希望通过展现此次晋级选手的参赛临床病例，与广大血管外科同仁进行经验分享，互相借鉴成长，共同“术造巅峰”！
本次医院张云峰教授带来的《腹主动脉瘤病例汇报》，欢迎大家在线阅读。
腹主动脉瘤病例汇报
病情介绍：
√年龄74岁
√性别男性
√主因体检发现腹主动脉瘤2日
√查体腹平坦，未见肠形，蠕动波，于中下腹稍偏左可触及巨大搏动性肿物，大小约6cm×8cm，表面光滑，活动度差，无触痛。双足背动脉搏动好
√诊断腹主动脉瘤双髂总动脉瘤右髂内动脉闭塞高血压病
术前评估
CTA：肾下腹主动脉瘤，双侧髂总动脉瘤累及髂内动脉开口处，瘤体扭曲。
图1
病例特点
(难点，重点分析)该患者为复杂性腹主动脉瘤，主要原因包括瘤颈较短大约1.5cm，且瘤颈成角扭曲呈双90°（瘤颈的近远端），瘤体巨大，双侧的入路均为多处的严重扭曲。
结合患者的病史，我们分析如下：首先，该患者瘤体巨大，有明确的手术适应症。其次患者为高龄患者，且曾有神经内科住院病史，开放手术风险较大，考虑行腔内治疗手术。再次，患者为复杂性动脉瘤，存在术中出血、内漏、导丝支架折断等不得不开放手术的情况，备好开放手术的器械和人员，最后患者手术风险和难度较大，备血和抢救措施，同患者及家属反复交代病情。
治疗策略
1.入路，经左肱动脉，双侧股总动脉穿刺。
2.左侧股总动脉送入腹主动脉覆膜支架主体（36-16-）近端定位于左侧低位肾动脉下缘。
3.导丝超选入主体支架短支，经左侧送入覆膜支架分腿（16-20-95），左侧远端直径为20mm。
4.经左侧再次送入主体支架（26-），近端接刚刚释放的分体支架。长腿置入远端髂外动脉，经左侧超选入短腿，远端再接一枚16-10-95支架，备超选髂内动脉。
5.经上肢入路超选左侧第二个主体的短腿，选入髂内动脉，换入10-80，10-60flunecy覆膜支架，重建髂内动脉。
6.经左侧送入16-13-分支支架，远端定位于髂外动脉，近端与长腿重叠4cm。
7.经右侧置入16-16-95及16-13-覆膜支架（分支支架）。
8.造影有内漏，球囊扩张后，内漏减少。
手术过程
造影显示双侧肾动脉位置，释放第一枚腹主动脉支架
导丝超选入主体支架短支，经左侧送入覆膜支架分腿（16-20-95），左侧远端直径为20mm。经左侧再次送入主体支架（26-），近端接刚刚释放的分体支架。长腿置入远端髂外动脉，经左侧超选入短腿，远端再接一枚16-10-95支架，备超选髂内动脉。
经上肢入路超选左侧第二个主体的短腿，选入髂内动脉，换入10-80，10-60flunecy覆膜支架，重建髂内动脉。
术后造影，延迟后仍有内漏。
术后用药方案
阿司匹林mg，qd；阿托伐他汀20mg，qd。
随访结果
术后1个月随访，内漏消失
术后小结
解剖条件复杂的腹主动脉瘤包括，短瘤颈（小于1.5cm），成角瘤颈（大于60°），血栓负荷重，粗大副肾动脉，流入道扭曲或纤细，或同时伴有流入道闭塞。
但是随着目前，开窗技术、分支技术、烟囱技术、潜望镜技术的开展，这些解剖条件复杂的腹主动脉瘤也能通过EVAR腔内治疗。
本例患者为复杂的扭曲及巨大的动脉瘤，且瘤体距离双侧髂内动脉较近，需要保留一侧髂内动脉。由于髂内的分支支架我院当时没有，所以巧妙地应用腹主动脉主体重建髂内动脉，手术较为复杂，最终应用腔内技术解决了高龄的复杂动脉瘤。
延展讨论
选择性EVAR手术治疗腹主动脉瘤，围手术期死亡率较传统OR手术低，但4年后这种生存优势已不明显。此外，两项欧洲试验（EVAR-1和DREAM）的结果显示，EVAR的远期效果劣于OR。于年-年在42个VA医学中心招募名无症状腹主动脉瘤患者，随机分入OR和EVAR组，随访至年10月，第一期研究结果在年发表于NEJM。年10月，该研究获批一项延长分析项目，将随访期延长至年12月，以比较EVAR和OR治疗腹主动脉瘤的远期效果。EVAR和OR的长期总体生存率相似；但两组患者的再次干预人数上存在组间差异；这一研究结果与两个欧洲临床研究（EVAR-1和DREAM）报道的EVAR长期存活率较差这一结果并不一致。
年NICE指南将腹主动脉瘤的首选治疗手段建议为开放手术。
年一项meta分析显示，经EVAR治疗的具有不良解剖结构的患者在随访中的死亡风险要比具有良好主动脉解剖结构的患者高得多（HR，2.01；95％CI，1.18-3.44；P=.01），然而，对于开放手术修复，具有不良和良好主动脉解剖的患者的存活率是相似的（HR，0.9;95％CI，0.61-1.32;P=0.58），研究人员在EJVES上报告了这些内容。其实，外科手术仍然是腹主动脉瘤治疗的标准和基石，但是腔内、微创治疗是当代腹主动脉瘤手术的趋势，为了防止动脉瘤的一系类并发症，其实从支架的设计，到手术思路的转变，新思路和新器械对于内漏和铆钉区移位的控制来看，腔内治疗仍有无限潜力。导师简介扫描
管强，医院血管外科主任，主任医师，教授，硕士研究生导师。
山西医学会血管外科专业委员会副主任委员，山西医师协会血管外科专业委员会副主任委员，山西医师协会肺血管病专业委员会副主任委员，中国微循环学会血管外科专业委员会主髂动脉学组副组长，中国医师协会血管外科专业委员会委员，中国医师协会腔内治疗专业委员会委员。
术者简介扫描
张云峰，医学博士，医院副主任医师，硕士研究生导师，山西省“三晋英才”医生。从事血管外科专业近17年，山东大学医学院七年制硕士研究生，后获山东大学博士学位，山东省优秀毕业生。
目前任国际血管联盟中国分部血管创伤委员会委员,国际血管联盟中国分部青年委员会委员,亚太血管联盟委员，中国微循环学会压力学组常务委员，中国微循环学会中青年委员，中国微循环学会血栓防治专家委员会委员，中国普外科杂志中青年编委，中国医药教育协会周围血管外科专业委员会会员，山西省医学会血管外科专业委员会委员，山西省医师协会血管外科分会委员、青年委员，山西省医学会血栓防治委员会委员。年荣获山西省三晋英才称号。
发表论文10余篇，其中SCI收录4篇，国家级论文3篇，参编专著2部。参与及申请国家级课题2项，省级课题2项。
往期回顾1、精e求精·病例集｜高喜翔：挑战性瘤颈的腹主动脉瘤腔内治疗一例2、精e求精·病例集｜李伟浩：一例典型困难瘤颈的腹主动脉瘤病例
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