北京白癜风治疗最好医院电话 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/lx_bjzkbdfyy/引言—在所有食管癌患者中，局部性疾病约占了22%，可分为局限于食管的腺癌或鳞状细胞癌。而区域性疾病，包括扩散至区域淋巴结的病变，占据了另外30%的比例。外科治疗的目的在于治愈，而外科切除是针对局部性食管癌患者的传统多学科治疗中的主要治疗手段。
在过去几十年中，随着腺癌的发病率升高，鳞状细胞癌的发病率下降，食管癌的临床构成已发生了变化。外科治疗不依赖于组织学。
解剖学—食管长约25-30cm，位于后纵隔，从第7颈椎水平延伸到第11胸椎水平。食管被分为4个解剖学区域，包括颈段食管、胸段食管、下胸段食管/食管胃连接部(esophagogastricjunction,EGJ)，以及腹段食管。食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。存在3处主要的解剖狭窄：环咽肌、支气管-主动脉狭窄和EGJ，这些狭窄点也是医源性穿孔和机械性穿孔的最常见部位。
食管的动脉血供包括甲状腺下动脉(颈段食管)、支气管动脉和主动脉(胸段食管)、胃左动脉分支和膈下动脉(腹段食管)。静脉回流是通过甲状腺下静脉(颈段食管)；奇静脉、半奇静脉或支气管静脉(胸段食管)；冠状静脉(腹段食管)。
食管黏膜下层具有丰富的淋巴管网，这使得肿瘤细胞更易于沿食管壁纵向扩散。淋巴回流至颈部淋巴结、气管支气管淋巴结和纵隔淋巴结，以及胃淋巴结和腹腔淋巴结。
食管癌的组织学—鳞状细胞癌和腺癌是食管癌最常见的两种组织类型。鳞状细胞癌起源于衬于食管上段的细胞；腺癌起源于食管与胃连接部的腺体细胞。
TNM分期—目前，食管癌TNM(tumornodemetastasis)分期系统广泛采用的是由美国癌症联合会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)和国际抗癌联盟(InternationalUnionagainstCancer,IUCC)制定的。版AJCC的TNM分期系统加入了该病的生物异质性，并对腺癌和鳞状细胞癌单独进行了分期。
发生于EGJ的肿瘤或距EGJ5cm以内的胃贲门处并延伸至EGJ或食管的肿瘤都被归为食管癌范畴，而非胃癌。其他所有中心在胃部、距离EGJ5cm以上的肿瘤或是距EGJ小于5cm但没有延伸入食管的肿瘤都被归为胃癌。AJCC和Siewert分型见其他专题。
治疗前评估—精确的治疗前分期可以指导多学科治疗决策的制定，包括外科切除。治疗前评估，包括内镜活检、胸腹部CT、超声内镜(endoscopicultrasound,EUS)、诊断性腹腔镜和胸腔镜检查。
选择适合手术的患者—对早期食管癌患者而言，手术切除是标准的治疗方法，但单纯手术治疗的地位受到了人们的质疑。
切除标准
食管切除术作为一线治疗方法—食管切除术作为食管癌患者初始治疗方法，其适应证包括：
●临床分期为T1N0M0的患者
●临床T2N0M0患者在很多医学中心也是适宜手术的患者
辅助治疗后行食管切除术—对于那些能较好地耐受诱导治疗，且CT、放射影像学评估和内镜检查提示治疗有效的患者，通常可以在完成化疗或放化疗后，休息4-6周，再接受外科切除术。此外，经CT检查提示稳定的T1N0M0/T2N0M0患者也适合进行外科切除。然而，我们并不重复进行超声内镜检查，除非要处理特定的临床问题。
先进行诱导治疗、随后进行食管切除术的适应证包括：
●侵犯食管全层(T3或T4)、伴或不伴淋巴结转移的患者
●某些可被整块切除的邻近结构(心包、胸膜和膈，或仅侵袭膈)受到侵袭，同时无其他器官(如，肝、结肠)转移证据的食管癌患者。
相对禁忌证—食管切除术的相对禁忌证包括：
●高龄–高龄患者更容易出现食管切除术后并发症。然而，不能单独用年龄来确定是否可进行手术治疗，因为某些老年患者与较年轻患者具有相似的结局。
●共存疾病–共存疾病会增加术后并发症风险(如，心肺并发症、吻合口漏、再手术率、伤口感染)和食管切除术后死亡风险。
不可切除的指标—若存在转移性病变，如腹膜、肺、骨、肾上腺、脑或肝转移，或区域外淋巴结转移(如，腹主动脉旁淋巴结肿大或肠系膜淋巴结肿大)，则不能尝试手术切除。根据年版TNM分期系统，腹腔淋巴结转移和纵隔/锁骨上淋巴结都被归为区域性淋巴结，与肿瘤的原发部位无关；确定N分期的因素是受累淋巴结的数量而非部位。
术前呼吸康复训练—术前强化呼吸康复训练可以减少食管切除术后的肺部并发症。一项回顾性队列研究纳入了例行食管切除术的患者，研究发现，与没有接受术前呼吸康复训练的患者相比，接受了连续7日的术前呼吸康复训练的患者(n=63)发生术后肺部并发症的几率较低(6%vs24%)。
手术方式
颈段食管癌切除—颈段食管癌的治疗情况比较特殊，大部分患者主要接受化疗和放疗。
对化疗/放疗无效、或选择进行外科切除而非新辅助治疗的患者，外科手术通常需要切除部分咽、喉、甲状腺和部分近端食管。这种一期三阶段手术需要采用颈、胸、腹三切口，以及永久性末端气管造口术。此外，通常需实施双侧颈全清扫术。如果上食管括约肌有足够的切缘，则进行三切口食管切除术伴手缝吻合术以保留食管长度。
通过胃上提与咽部吻合来恢复胃肠道的连续性。对于局限于颈段食管近端的肿瘤，在远端切缘足够的情况下，游离空肠插入性移植或者胸三角肌或胸大肌肌皮瓣移植也是可供选择的重建方式。游离空肠移植术因避免了纵隔分离而有一定优势，但需要具备实施微血管吻合的专业技术。但该方法也存在一些特定问题，例如移植物坏死、瘘形成和后期移植物狭窄。该方法移植物存活和瘘的发生率与胃上提术相似。食管切除术的并发症将单独讨论。
胸段食管癌切除—累及中或下1/3段食管的腺癌或鳞状细胞癌患者通常需要全食管切除，因为此处肿瘤存在黏膜下层跳跃性病变的风险，但胃食管连接部癌患者除外。对于某些特定病例，例如在Barrett食管的基础上在远端发生的浅表或早期侵袭性食管癌，可进行更限制性的切除(如，胸部吻合术，或根治程度较低的切除术，如经膈肌裂孔食管切除术)。然而，这些临床情况下的最佳手术方法尚不明确。如果要进行限制性切除，则手术切缘的术中组织学分析必须显示无Barrett改变的证据。
由于解剖学的复杂，食管切除术是一项有技术难度的操作，且并发症发生率较高。手术方法的选择取决于多种因素，包括：
●肿瘤位置、长度、黏膜下层扩散深度，以及肿瘤与周围结构的粘连
●期望进行的淋巴结切除清扫的类型或范围
●用于恢复胃肠道连续性的代食管
●术后胆汁反流
●外科医生的偏好
在北美，最常进行的食管切除术是经膈肌裂孔、Ivor-lewis(经胸)和三切口食管切除术，而在亚洲，食管切除术伴扩大(三野)淋巴结切除清除术是外科医生通常采用的术式。
虽然胃间置代食管最常用于食管切除术后重建，但空肠或结肠也可被用作代食管。空肠或结肠代食管能够抵抗胃酸的作用，且其形状与原食管相似。然而，应用空肠或结肠代食管需要额外进行两项吻合术；且在空肠间置病例中，固定的肠系膜长度限制了将空肠转移到近端食管。
经膈肌裂孔食管切除术—可通过经膈肌裂孔食管切除术(transhiatalesophagectomy,THE)切除颈段、胸段和EGJ食管癌；此术式经过上正中线剖腹切口和左侧颈部切口进行，通常不需要开胸术。将胸段食管从膈肌裂孔往上、颈部往下进行钝性分离。通过胃上提术来实现颈部吻合是最常用的方式。该术式的缺点包括无法实施全胸淋巴结切除清扫以及胸中段淋巴结清扫不能实现可视化。
迄今最大型的前瞻性数据库病例系列研究纳入了例患者，与-年患者队列相比，-年患者队列(n=)的住院死亡率有所下降(1%vs4%)。此外，-年队列的吻合口漏发生率也较低(9%vs14%)。其他术后并发症包括肺不张和肺炎(2%)，以及胸腔内出血、喉返神经(recurrentlaryngealnerve,RLN)麻痹、乳糜胸和气管撕裂伤(每种情况的发生率均1%)。其他大型病例系列研究也观察到了相似的结果。
Ivor-Lewis经胸食管切除术—Ivor-Lewis经胸食管切除术可用于切除位于食管下1/3段的肿瘤，由于能够获得的近端切缘有限，故其不是切除位于食管中1/3段肿瘤的最佳方法。该术式联合了剖腹术、右侧开胸术及胸腔内食管胃吻合术，可直接观察胸段食管，同时外科医生能够进行全胸淋巴结切除清扫术。我们倾向于采用微创Ivor-Lewis手术，而非开胸术。
经胸食管切除术的缺点包括：可被切除以获得组织学阴性切缘的近端食管的长度有限、食管胃吻合口位于胸腔内，以及发生严重胆汁反流的风险为3%-20%。胸腔内吻合口漏并发症的发病率和死亡率高达64%。
很多医学中心报道，使用传统Ivor-Lewis食管切除术并进行右侧胸腔吻合术得到了有利结果。前瞻性对比研究及至少1项meta分析提示，该术式的远期结局与THE相似。迄今最大型的病例系列研究之一纳入了例接受Ivor-Lewis食管次全切除的患者，围手术期死亡率为4%，重大呼吸系统并发症、心血管和/或血栓栓塞并发症的发生率分别为17%和7%。9例患者(4%)出现了纵隔瘘，其中5例患者为吻合口漏，剩余患者则是由缺血性胃代食管或胃切口裂开引起。仅1例患者发生了乳糜漏。
改良Ivor-Lewis经胸食管切除术—改良Ivor-Lewis经胸食管切除术包含左侧胸腹切口、胃上提术和左胸食管胃吻合术。累及EGJ的肿瘤患者最适合应用该术。该术式的有点为仅需1个切口，但也存在一些缺点，包括并发症(如术后反流)发生率较高和主动脉弓所致近端食管切缘有限。
三切口食管切除术—三切口食管切除术联合了经膈肌裂孔和经胸入路的经胸全食管切除术与胸部淋巴结切除清扫和颈部食管胃吻合术。三切口技术使得外科医生可在直视下行完整的二野(纵隔和上腹部)淋巴结切除清扫术，并进行颈部食管胃吻合术。为了最大限度地减小呼吸系统并发症的风险，我们倾向于采用胸腔镜下手术而非开胸术。
进行三切口食管切除术时应遵循以下肿瘤外科学原则：
●开胸术–首先进行右后外侧开胸术或胸腔镜检查，以评估肿瘤的可切除性，并排除对相邻结构的局部侵犯。对食管及纵隔淋巴结和上腹部淋巴结等实施整块切除，这些淋巴结包括右侧气管旁、隆嵴下、食管周围和腹腔干淋巴结。
●剖腹手术–剖腹探查以排除转移性病灶，并游离胃以准备构建胃代食管。
●颈部切口–优选暴露左侧颈部行食管胃吻合，因为该入路可降低损伤RLN的风险。左侧RLN返回处(在主动脉弓附近)比右侧低，右侧RLN返回处位于锁骨下动脉附近，因此更可能因右颈入路而受损。
颈部吻合的优点包括：发生吻合口漏后更易处理、反流发生率更低、更充足的近端切缘，同时如果术前放疗的话，能避开放疗照射野。
我们的病例系列研究纳入了例接受联合治疗的患者，结果发现没有出现术中死亡，且围手术期死亡率为3.6%(9/)。就死亡原因而言，3例死于肺炎和进行性呼吸衰竭，1例死于误吸和呼吸骤停，2例死于肺栓塞，1例死于代食管瘘和脓胸合并脓*症，1例死于缺血性肠病和多系统器官衰竭，1例为代食管缺血性坏死合并肝硬化。例患者中有例(50%)发生了早期术后并发症；其中83例属于严重并发症。分别有14例和5例患者(分别为5.6%和2%)发生了吻合口漏或代食管瘘(原因为代食管坏死，或缝合线处发生渗漏)。
食管胃连接部肿瘤切除—对于发生在EGJ或腹内食管的食管癌传统上采用外科治疗，即食管切除术伴胃部分切除术或扩大胃切除术(伴或不伴开胸术)。无论采用何种切除方法，完全(R0)切除、4cm(远端)胃切缘、5cm食管切缘及至少切除15个与肿瘤原发部位相符的引流淋巴结是必需的。经腹(THE)入路可以切除的食管范围有限，因此该方法不适用于累及远端食管的肿瘤，原因在于此方法难以获得足够的阴性近端切缘。
当前对于食管胃连接部肿瘤的手术方法是出自2项外科Ⅲ期试验的结果，这2项试验基于EGJ腺癌的Siewert分型，随机分配患者接受手术治疗。
●荷兰的一项Ⅲ期试验将例SiewertⅠ型或Ⅱ型EGJ腺癌患者随机分配至THE组与扩大胸部切除组[通过右侧胸入路(rightthoracicapproach,RTA)的经胸食管切除术伴扩大的整体淋巴结切除清扫]。各组的院内死亡率没有差异，但RTA术后明显更常出现肺部并发症和术后乳糜漏；此外，该组患者在重症监护病房(intensivecareunit,ICU)住院的时间和总住院时间也更长。两组患者的5年总体生存率相近(RTA为36%，THE为34%)，但SiewertⅠ型肿瘤患者行扩大胸部切除后生存率有升高的趋势(5年生存率为51%vs37%，P=0.33)。该研究作者推论，鉴于扩大胸部切除术的风险更大，所以仅推荐将其用于Ⅰ型肿瘤患者，而不推荐用于Ⅱ型肿瘤患者。
●日本的一项试验(JCOG)比较了THE与采用左侧胸腹入路(leftthoracoabdominalapproach,LTA)的扩大食管切除术对于Ⅱ型或Ⅲ型EGJ腺癌患者的作用。THE组的患者接受了胃全切除术加D2淋巴结切除清扫(包括脾切除术)和腹主动脉旁淋巴结清扫。该入路仅采用剖腹术，因此仅能切除食管下段。仅当存在近端阳性切缘时才使用开胸术。LTA组的患者接受了左下肺静脉下彻底的纵隔淋巴结清扫，并进行了与THE组相同的腹腔内淋巴结切除清扫。当计划的期中分析得出结论认为LTA可能不会明显优于THE时，该试验被提前结束了。LTA组的5年生存率更低(38%vs52%)，但差异无统计学意义。此外，LTA术后更常观察到并发症，且院内死亡率也更高(4%vs0)。该试验的作者得出结论认为，不能将LTA推荐用于Ⅱ型或Ⅲ型肿瘤患者。
基于这些结果，将外科切除的手术方法总结如下：
●SiewertⅠ型肿瘤患者应首选经胸全食管切除术和胃部分切除术伴二野淋巴结切除清扫。淋巴结切除清扫对于评估肿瘤分期和评估新辅助治疗的疗效十分重要，同时具有最小的并发症发病率或死亡率的风险。其他合理的选择包括经膈肌裂孔入路，此方法不包括淋巴结切除清扫。
●SiewertⅡ型或Ⅲ型肿瘤患者应接受胃全切除术伴经膈肌裂孔切除远端食管，并行下纵隔淋巴结切除清扫，以及扩大淋巴结清扫(包括沿着肝动脉、胃左动脉、腹腔动脉和脾动脉的淋巴结，以及脾门淋巴结)。
若冰冻切片检查显示近端切缘为阳性，则手术应扩展至经膈肌裂孔或经胸食管切除术。
外科切除的原则
手术入路
开放性入路与微创性入路—食管切除术可以采用开放性入路或腹腔镜入路。此外，微创食管切除术(minimallyinvasiveesophagectomy,MIE)可通过经胸腔镜切除胸段食管和纵隔淋巴结进行，结合腹腔镜或剖腹术入路切除腹内食管、胃和淋巴结。
相对于开放性操作，微创手术操作的优点包括：
●切口更小
●术中失血更少
●术后并发症更少
●入住ICU的时间和总住院时间更短
●术后肺功能保留更好
不确定领域包括：
●最佳的微创操作
●食管和胃的手术切缘是否足够
●淋巴结清扫的范围
●接受过术前放疗的患者行MIE的安全性
●远期肿瘤学结局
已有多项研究证实了MIE的安全性。然而，就MIE与30日死亡率和总体并发症发病率下降相关这一点目前尚未达成共识，以下回顾性和前瞻性研究表明了这一点：
●一项回顾性研究评估了一个基于人群的国家数据库中的例食管切除术操作(其中微创方法为例)，结果发现，若以30日死亡率和总体并发症发病率的下降来衡量，则微创方法并没有显著获益(开放性食管切除术和MIE的30日死亡率和总体并发症发病率分别为4.3%vs4.0%和38.0%vs39.2%)。与接受开放性食管切除术的患者相比，接受MIE的患者需要再次干预的比率明显更高(21.0%vs17.6%)。
●一项前瞻性试验发现，接受MIE的患者围手术期住院治疗情况更好。在一项纳入了56例食管癌患者的随机试验中，与接受开放性食管切除术的患者相比，接受MIE的患者院内肺部感染率更低(12%vs34%，RR0.35，95%CI0.16-0.78)。与接受开放性食管切除术的患者相比，接受MIE的患者围手术期(术后头2周)的肺部感染发生率也较低(9%vs29%，RR0.30，95%CI0.12-0.76)。
●一项采用meta分析的系统评价纳入了12项研究，这些研究中有例患者接受了MIE或联合微创食管切除术(hybridminimallyinvasiveesophagectomy,HMIE)，结果发现与接受开放性食管切除术的患者(n=)相比，两组的30日死亡率的差异没有统计学意义。虽然接受MIE的患者与接受开放性食管切除术的患者在吻合口漏的发生率方面差异没有统计学意义，但接受HMIE的患者比接受开放性手术的患者明显更少发生瘘(OR0.51，95%CI0.28-0.91)。与开放性操作相比，微创操作的失血量显著更少、入住ICU的时间和住院时间更短，且呼吸系统并发症更少。与开放性手术相比，接受MIE的患者总体并发症发病率下降了50%，但HMIE操作的总体并发症发病率与开放性食管切除术相近。MIE与HMIE之间的差异可能在于后者手术操作过程中的开胸术和剖腹术部分。
对于存在EGJ癌或腹内食管癌的患者，进行食管切除术加胃部分切除术或扩大胃切除术(伴或不伴开胸术)的结局差异在各研究中并不一致。
全MIE术—全MIE在技术上是可行的，但由于随访时间较短以及接受评估的患者较少，关于肿瘤结局的数据有限。在迄今最大型的具有肿瘤结局的病例系列研究中，77例尝试行全MIE的患者中有70例取得了成功。6例患者因为意外发现转移性疾病而放弃了行全MIE，1例患者因为既往接受过扩大上腹部手术而阻碍了代食管的充分游离以至于不能进行颈部吻合，故而也放弃了此种治疗方法。中位随访21个月时，在65例成功接受MIE治疗侵袭性食管癌的患者中，2年总体生存率和无病生存率分别为81%和74%。记录到14例患者出现了复发，其中11例为远处复发。
目前尚不明确这些结果是否至少与开放性食管切除术后可获得的结果一样好。目前尚无随机试验对任何形式的MIE与开放性手术操作进行过对比。然而，澳大利亚的一项回顾性病例系列研究对例接受开放性食管切除术的患者、例接受胸腔镜辅助手术(thoracoscopic-assistedsurgery,TAS)的患者及23例接受全MIE的患者的结局进行了比较。各组的切缘阳性率和淋巴结检出数目均无差异，对同期患者进行比较时，复发时间或中位生存期或3年总体生存率均无差异。
虽然此数据表明了全MIE方法的潜力，但并不能考虑将其作为标准方法。还需要其他一些数据，特别是关于远期并发症和肿瘤结局的数据，才能得出结论认为全MIE的结果与开放性手术操中的结果相当。
联合方法—采用胸腔镜入路来游离食管胸内部分并进行淋巴结清扫，同时联合开腹手术来完成游离和上腹部淋巴结清扫，对于擅长这些技术的医疗中心来说，可以用其替代开胸手术。此为最普遍的、现有证据最广泛的MIE技术。胸腔镜手术的相对禁忌证包括肺功能不足、胸膜广泛粘连、既往肺切除术、巨块型肿瘤和局部浸润型肿瘤，特别是累及气道时。
环周切缘—目前尚不明确环周切缘(circumferentialresectionmargin,CRM)阳性对食管癌患者预后的影响，部分原因在于对切缘阳性缺乏明确的定义。美国病理学家学会(CollegeofAmericanPathologists,CAP)将CRM阳性定义为切缘处存在食管癌。然而，英国皇家病理学家学会(RoyalCollegeofPathologists,RCP)将CRM阳性定义为切缘1mm以内存在食管癌。
与RCP标准相比，CAP标准能辨别出风险更高的可切除食管癌患者组。一项纳入了14项队列研究共例可切除食管癌患者的meta分析发现，与CRM阴性患者相比，CRM阳性患者的总体5年死亡率更高：
●CAP标准–15.3%的切缘阳性(/)，OR4.02，95%CI2.25-7.20，P0.
●RCP标准–36.5%的切缘阳性(/)，OR2.52，95%CI1.96-3.25，P0.
此外，与肿瘤超过切缘1mm的患者相比，切缘0.1-1mm之间存在CRM受累的患者5年死亡率明显更高(OR2.05，95%CI1.41-2.99，P0.)。
淋巴结切除清扫的范围—关于食管癌手术中淋巴结切除清扫的适宜范围目前尚存争议。目前尚未确定在可能的治愈性食管切除术中最少应切除的淋巴结数目。然而，应尽可能多的切除淋巴结，因为淋巴结切除清扫越广泛，生存情况就越好。例如，在一项纳入了例淋巴结阴性食管癌患者的回顾性研究中，当切除淋巴结少于11个时，5年疾病特异性生存率为55%；当切除淋巴结数目为11-17个时，5年疾病特异性生存率为66%；当切除淋巴结数目为18个或更多时，5年疾病特异性生存率为75%。这些数据表明，清扫的淋巴结越多，切除范围越大。
很多手术量大的外科中心常规采用全食管切除术加二野(纵隔、上腹)淋巴结清扫术，这种方法由于切除了转移的淋巴结所以可使局部区域控制情况更好。亚洲国家常采用更为广泛的淋巴结切除清扫术(即纵隔、腹部和颈部淋巴结三野淋巴结切除清扫)来治疗胸上段食管癌。在一项纳入了例胸段食管鳞状细胞癌患者的回顾性研究中，颈部、上纵隔、中纵隔、下纵隔和上腹部淋巴结转移的发生率分别为9.8%、18.0%、18.9%、11.8%和28.4%。然而，虽然这种方法提高了分期的准确性，但尚不明确与二野淋巴结切除清扫相比，其局部控制或生存情况是否更好。
扩大淋巴结切除清扫的支持者强调淋巴结清扫总数与预后的关系，并引用长期生存率作为其治疗获益的证据。例如，美国一项病例系列研究纳入了80例接受扩大淋巴结切除清扫伴全食管切除术的患者，这些患者的总体5年生存率为51%(淋巴结阴性患者为88%，淋巴结阳性患者为33%)。然而，由于淋巴结清扫的范围可影响疾病的最终分期，故其导致的分期偏移现象阻碍了不同形式切除术之间相同分期疾病的比较。此外，虽然在上述病例系列研究中有36%的患者被意外检测到存在喉返神经淋巴结或颈部淋巴结转移，但其他研究报道二野淋巴结切除清扫后颈部淋巴结复发的几率较低。发生肿瘤的部位(上1/3段vs中至下1/3段)可能会影响发现颈部淋巴结转移的频率。
至少已有2项随机试验比较了食管癌手术中不同范围的淋巴结切除清扫的获益情况，但就扩大淋巴结切除清扫的获益而言，这两项试验均未得出确定结果。在美国，完全切除纵隔和上腹部淋巴结已成为经胸食管切除术的标准组成部分，而三野淋巴结切除清扫并不是食管癌患者的标准治疗方法。然而，如果未完成淋巴结清扫，则应进行淋巴结采样以对患者进行准确分期，并评估参加新辅助治疗试验的患者对诱导治疗的反应。
手缝吻合术与吻合器吻合术—吻合封闭技术包括手缝(单层vs双层)、吻合器(圆形vs侧侧直线型)及混合直线型吻合技术，目前对于应用何种吻合术，外科医生的经验很可能是最重要的决定因素。例如，在一项纳入了12项随机对照试验共例患者的meta分析中，圆形吻合器吻合术的吻合口漏发生率与手缝吻合术相近(OR1.02，95%CI0.66-1.59)。然而，在接受吻合器吻合术的患者中，吻合口狭窄的发生率明显更高(OR1.67，95%CI1.16-2.42)。
混合直线型吻合器吻合技术的研发始于20世纪90年代，该技术可使吻合横截面面积增加65%，并降低了颈部食管胃吻合术患者的并发症发生率。在一项纳入了例患者的回顾性研究中，与接受手缝吻合术的患者相比，接受混合吻合术的患者(改良Collard吻合技术，n=86例)更少出现颈部伤口感染(8%vs29%)。接受混合吻合术的患者与接受手缝吻合术的患者在吻合口漏的发生率方面差异没有统计学意义，但前者需要吻合口扩张的次数更少(4%vs11%，平均每例患者为2.4次vs4.1次)。
颈部吻合术与胸部吻合术—当采用标准技术进行操作时，颈部和胸部食管胃吻合术的安全性相同。一项随机试验纳入了83例行食管胃吻合术的患者，与胸部食管胃吻合术相比，为实现颈部食管胃吻合术而额外切除5cm食管并未增加肿瘤移除和生存率，也未对并发症发病率、吻合口直径或体重发展造成不利影响。
目前，吻合部位的选择仍然取决于临床医生。颈部吻合术存在更高的吻合口漏发生率和喉返神经损伤风险。然而，颈部和胸廓入口的解剖界限限制了周围组织被污染，从而限制了并发症发病率。一项系统评价纳入了4项临床试验共例患者，结果发现，与接受胸部食管胃吻合术的患者相比，接受颈部食管胃吻合术的患者(n=)发生吻合口漏的几率更高(18%vs4%，OR3.43，95%CI1.09-10.78)。在接受颈部食管胃吻合术的患者中，喉返神经损伤的发生率显著更高(OR7.14，95%CI1.75-29.14)，但肺部并发症发生率、围手术期死亡率、良性狭窄形成发生率或吻合部位肿瘤复发率没有差异。
此外，有人利用SEER数据库进行了一项回顾性队列研究，比较了例接受经膈肌裂孔食管切除术的患者与例接受经胸食管切除术的患者。经膈肌裂孔切除术组的未校正吻合术并发症发病率(判定标准为对术后内镜扩张的需求)更高(43.1%vs34.5%；P=0.02)；然而，两组的风险校正后5年生存率差异没有统计学意义。
原位放置—大多数胸外科医生通常喜欢将新食管原位放置于后纵隔。有人针对比较后纵隔路径与胸骨后路径的试验进行了一项meta分析，该分析未能证实在术后并发症发病率方面这两种路径存在任何差异。然而，其他病例系列研究显示胸骨后路径的吻合口漏发生率更高，其原因很可能是这种路径需要代食管更长且对其压迫更大。代食管的选择也可能会影响吻合的完整性，但目前大多数外科医生倾向于选择胃，因为胃易于准备、血供充沛且长度足够，其他备选的代食管包括结肠和空肠，仅在必要时选择。
幽门成形术或幽门肌切开术的作用—一些前瞻性研究和随机试验对于幽门成形术或幽门肌切开术降低胃上提操作后胃出口梗阻风险的作用提出了质疑，这些研究包括：
●一项前瞻性研究纳入了例行食管切除术并应用胃代食管的患者，发现与未行幽门肌切开术的患者相比，行幽门肌切开术的患者(n=)发生胃出口梗阻的几率并未显著降低(9.6%vs18.2%)。此外，两组的肺炎发生率和死亡率的差异没有统计学意义(分别为27.7%vs19.5%和2.4%vs2.5%)。幽门扩张治疗有效减轻了约97%的症状性患者的症状。
●一项meta分析纳入了9项试验共例行食管切除术的患者，这些患者被随机分配至行幽门肌切开术与不接受该手术，结果发现行幽门肌切开术的患者胃出口梗阻的风险较低(OR0.18，95%CI0.03-0.97，P0.)。两组在手术死亡率、食管胃吻合口漏、肺部并发症发病率和致命性肺误吸方面均无差异。
喉返神经的识别—分离颈段和胸段食管期间可发生喉返神经损伤。损伤率为2%-17%不等，采用颈部入路时更常发生。避免喉返神经损伤的原则包括：准确掌握颈段食管的解剖结构，维持分离面尽可能地贴近食管，以及避免沿着气管食管沟使用金属或坚硬的牵开器。
放置空肠营养性造口管—所有行食管切除术的患者以及某些诱导化疗和/或放疗期间需要营养支持的患者均需安置空肠造口营养管，而前者应在行食管切除术时插入。使用腹腔镜(技术上可行时)或通过较小的剖腹切口，在Treitz韧带远端40cm处插入空肠造口营养管。
术后处理—术后第2日开始肠内喂养，缓慢加量，直到大约术后第5日时达到喂养目标。术后第7日进行食管吞钡造影以评估是否存在瘘和代食管排空情况。通常应将鼻胃管保留到进行完食管吞钡造影并证实无吻合口漏后。患者需保持摄入最小限度的流质饮食大约2周，以使代食管在纵隔内保持减压和顺直。
包括围手术期使用β受体阻滞剂在内的一些措施可降低术后心血管死亡、非致命性心肌梗死和非致命性心搏骤停风险，但围手术期缺血评估(PerioperativeIschemicEvaluation,POISE)试验的结果认为应对这些做法保持一定程度的谨慎。一项随机试验纳入了例存在动脉粥样硬化疾病或发生该病的风险较高且计划实施非心脏手术的患者，与接受安慰剂的患者相比，接受缓释琥珀酸美托洛尔的患者死亡率更高(3.1%vs2.3%，HR1.33，95%CI1.03-1.74)。此外，接受美托洛尔的患者发生心血管意外(脑卒中)的风险也更高(1.0%vs0.5%，HR2.17，95%CI1.26-3.74)。对于行MIE的患者，我们倾向于不常规使用β受体阻滞剂，因为这些患者发生房颤的风险较低。
心脏病患者的围手术期治疗指南[包括美国心脏病学会/美国心脏协会(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation,AHA/ACC)的指南]见其他专题。
美国胸科医师学会发布的关于预防静脉血栓栓塞的指南将食管切除术归类为高风险手术操作，因此推荐使用低分子量肝素、普通肝素(一日3次皮下给予)或磺达肝癸进行术后血栓预防。与之相反，一些研究者将食管切除术归为出血风险较高的操作，特别是在对纵隔进行钝性分离的情况下，因此认为应该采用积极程度较低的血栓预防方法。频繁应用椎管内麻醉使得这一问题进一步复杂化，其进一步限制了围手术期应用抗凝药进行血栓预防。遗憾的是，目前尚缺乏有助于阐明这些问题的数据，因此临床实践各不相同。我们会使用皮下用肝素及充气靴(pneumaticboot)，在手术室中即开始应用，持续到术后第7日或直到患者可走动。
并发症发病率和死亡率—并发症发病率和死亡率各不相同，医院和/或外科医生的手术量、患者的共存疾病和手术方法(如，开放式、微创、三切口)。并发症、死亡率和并发症的治疗将单独讨论。
生存质量—食管切除术可对健康相关生命质量(health-relatedquality-of-life,HR-QOL)产生暂时和长期的不利影响。大部分患者似乎可在12-24个月内恢复，但即使在3年或更长时间后，还有相当数量的长期生存者仍然报告存在进食、呼吸困难、腹泻、反流、乏力和吞咽痛等遗留问题。一项自我报告生存质量研究纳入了例食管癌手术后的长期生存者，5年时，86%的患者身体机能稳定或有所改善。
HR-QOL的恢复可能(至少在一定程度上)与术后并发症的发生相关。一项前瞻性研究纳入了例因肿瘤行食管切除术后的5年生存者，结果发现与没有发生重大并发症的患者相比，发生过严重术后并发症(如，肺炎、吻合口漏)的患者(n=46)具有更高的呼吸困难发生率，该差异在临床和统计学上均有意义(平均评分差为15，95%CI6-23)。有严重术后并发症的患者也具有明显更多的乏力和进食受限(平均评分差分别为13、95%CI5-20，以及10、95%CI2-17)。
总结与推荐
●在过去几十年间，食管癌的临床构成已发生了变化，远端食管腺癌的发病率有所升高，而鳞状细胞癌的发病率有所下降。然而，从手术的角度来看，鳞状细胞癌患者和腺癌患者的处理方式相似。
●适合手术切除的患者的选择标准包括T1-T3局部病变和侵犯心包、胸膜或膈的某些特定的T4病变。
●由于大多数颈段食管癌患者伴有进展期病变，所以外科切除时通常需要切除部分咽、喉、甲状腺和部分近端食管。如果上食管括约肌存在足够切缘，我们会进行三切口食管切除术并进行手缝吻合术以保留食管长度。
●对于胸段食管癌患者，我们会进行全胸段食管切除术，并进行颈部食管胃吻合术、根治性二野淋巴结清扫，并放置空肠造口营养管。
●我们通常倾向于采用三切口方法，即首先进行右后外侧开胸术或胸腔镜，随后进行剖腹手术以进行完全食管分离并游离胃代食管，完全切除纵隔和上腹部淋巴结，以及行左侧颈部切口和颈部吻合术。
●对于存在食管胃连接部(EGJ)肿瘤的患者，我们通常行全食管切除，并进行颈部食管胃吻合术和胃部分切除术或扩大胃切除术，具体术式的选择通常取决于胃受累的范围。全食管切除术的替代方法为微创Ivor-Lewis手术，同时行胸部食管胃吻合术。然而，当前尚缺乏足够的随机试验数据以确定哪种手术方式较其他更优。
注：来源：UpToDate
翻译
*同海,副主任医师
医院胸外科
译审
韩琤波,主任医师，副教授
中国医院肿瘤科
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