收藏二尖瓣狭窄的超声定量评估 [复制链接]

来源：内蒙医大附院超声科

前几天有粉丝留言给我，说是想要了解一下二尖瓣狭窄的超声定量评估方法，今天这篇文章可能对您有帮助

二尖瓣狭窄分轻度、中度、重度三种，主要采取二尖瓣瓣口面积划分，瓣口面积1.5-2.0cm^2是轻度狭窄，在1.5-1.0cm^2是中度狭窄，低于1.0cm^2瓣口面积是重度狭窄。

患者是否手术取决于瓣口面积、患者临床表现，如有没有血栓、有没有房颤。因为重度二尖瓣狭窄患者有猝死可能性，应及时治疗。中度二尖瓣狭窄，根据临床症状、医生经验做出是否进行手术等治疗综合判断。

二尖瓣狭窄为临床常见病，随着狭窄病变程度的不同，血流动力学出现相应的改变，直接影响着临床治疗方案的制定，尤其是二尖瓣换瓣术及经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术时机的选择。所以，超声对二尖瓣狭窄的检测尤为重要。对于二尖瓣狭窄程度的定量评估是为临床提供治疗的重要环节。超声对二尖瓣狭窄的定量评估有以下几个方法：

(―)跨瓣压差法

二尖瓣口最大跨瓣压差总是发生在舒张早期，相当于E峰处。采用连续多普勒测量最大血流速度，获取最大压差。平均压差发生于整个舒张期。峰值压差和平均压差之间有很好的相关性，但两者之间的关系取决于速度曲线的形状，它随狭窄的严重程度和流量而改变。超声多普勒为无创性实时了解二尖瓣口跨瓣压提供了有效手段，依据改良Bernoulli方程ΔP=4V2,常用峰值、舒张末期及平均跨瓣压差表示（注意平均跨瓣压差的测量应是瞬时跨瓣压差时间积分后的平均，而不是用平均速度来计算跨瓣压差）。尽管跨瓣压差受跨瓣血流量、心率、心输出量及瓣口反流等多因素的影响，但此方法的准确性较高。　该方法的局限性：①最大瞬时压差代表舒张期某一瞬间的压差，不能反映整个舒张期二尖瓣口压差变化。②最大瞬时压差和瓣口面积之间无固定关系，不能准确反映狭窄程度。由格林公式知，平均压差与瓣口面积具有直接关系。③多普勒测量压差常受跨瓣血流量、心率、心输出量及瓣口反流等因素影响。④平均压差和最大压差受左房顺应性和左室舒张功能影响。

(二)瓣口面积测量法

二维超声直接测量瓣口面积，测量的准确程度取决于二维超声图像的质量，声束与断面之间的角度越垂直，所获得瓣口面积结果越准确。对于瓣叶形态改变比较明显的病例，尤其是瓣叶钙化比较明显的，由于瓣口形态不规则，造成回声失落或回声增粗，可能使测量结果偏大或偏小。在二尖瓣水平心室短轴切面勾画测量其瓣口几何面积时应注意选择精确的、真正横切二尖瓣口的切面；增益条件宜小不宜大；时相要严格控制在舒张早期二尖瓣最大限度开放时；勿将大的回声失落亦勾画在瓣口轮廓内。通常根据二尖瓣瓣口面积测定结果，可确定二尖瓣狭窄的程度。经胸超声在部分因肥胖、慢阻肺、胸廓畸形或近期胸部手术等不能获得理想切面的患者，尚不能提供足够的诊断信息时，应用经食管超声则有肯定的诊断价值。

(三)连续方程法

类似主动脉瓣口面积的评估。二尖瓣狭窄时，舒张期通过二尖瓣的流量等于主动脉的博出量。连续方程法因多次测量有可能增加测量误差。此法不能用于心房颤动、合并明显二尖瓣或主动脉瓣反流患者。一般连续方程法所测量的均为有效面积而非解剖面积，故测量值比心导管低估。对二尖瓣狭窄此法可以估计其面积MVA=AOAxTVIAO/TVIMV

式中MVA为二尖瓣口面积（cm2),AOA为主动脉瓣口面积（cm2),TVIAO为主动脉瓣口血流速度时间积分（cm/s),TVIMV二尖瓣口血流时间速度积分（cm/s)。

(四)彩色多普勒近端血流会聚法（PISA)

其原理是血流从狭窄的二尖瓣口通过时，也从左心房向狭窄的瓣口汇聚，在瓣口左心房侧形成半圆形的等速区。本方法可在左心室长轴、心尖四腔及两腔心断面测量，计算方法为：

MVA=2πrxVθ/θx(°xVmax)。其中r为狭窄瓣口至色彩翻转界面的半径，Vθ为色彩翻转的速度，θ为二尖瓣入口的角度，vmax为二尖瓣前向峰值的流速。应用血流会聚法评价二尖瓣狭窄严重程度，不受二维超声直接瓣口面积测量法和多普勒压力减半时间法许多影响因素的限制（如瓣口形状、增厚度、钙化度、合并反流、操作手法、仪器条件等），经胸超声检查时可在心尖左心长轴切面、两腔切面或四腔切面上进行，经食管超声心动图检查时，由于左房内血流会聚区显示范围大而清晰，尤其适宜应用该法进行定量研究。血流会聚法能准确估计二尖瓣狭窄辧口面积，不受合并二尖瓣及主动脉瓣关闭不全的影响。

(五)压差减半时间法

对典型的二尖瓣狭窄频谱，利用经验公式MVA=/PHT可以测量自然瓣二尖瓣狭窄瓣口的面积。当频谱曲线呈非线性斜率时，舒张早期或晚期出现小的尖峰，测量时则以舒张中期的斜率及其外延为准。亦有直接用压差减半时间评估二尖瓣狭窄程度。压差减半时间法估价二尖瓣狭窄程度重复性好，观察者之间及观察者个人的误差很小。但PHT是反比例函数，狭窄程度越重，结果越准确。正常瓣膜不能用PHT评估。房颤患者，避免测量舒张期短的频谱，取5个心动周期的平均值。出现双峰时，测量舒张中期的下降支以其外延为准，保证足够的压力减半时间。在心动过速、左心室顺应性出现异常变化，合并主动脉瓣反流或二尖瓣成形术或球囊扩张术后时，多数不能准确测量瓣口的面积。尤其值得强调的是，在评估二尖瓣位人工瓣有效瓣口面积时，不宜应用上述经验公式。因为此公式不是逻辑推导的，而是依据自然瓣的观测结果所获得的“经验”公式，仅适用于计算自然瓣瓣口面积，而不能用于计算人工瓣的瓣口面积。

二尖瓣血流频谱下降支呈非线性（有转折）形态，用PHT法测算二尖瓣口面积时，下降斜率的描计部位不应是早期节段的斜率，而应该在中间以下的线性节段。

二尖瓣狭窄程度的常规评估首先选用瓣口面积测量法以及压差减半时间法，有局限性或不一致时连续方程可作为参照。近端等流速面积法可作为补充方法。

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