陈某，女，77岁。+年9月3日初诊：
主诉：反复发作性心慌10余年，加重伴气短、水肿3月。现病史：年因反复感冒、发烧、全身淋巴结肿大住院治疗，医院行淋巴结活检，提示链球菌感染；心脏彩超示升主动脉扩张、主动脉瓣受损、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄。诊断为风湿热，风湿性心脏病，联合瓣膜病。当时日常生活和工作没什么影响，体力稍差，上4层楼中间需要停下歇一歇。上世纪80年代初期，时感头昏脑涨，血压升高在/80mmHg左右，最高~mmHg/70mmHg，坚持服用降压药，血压基本控制在/60~70mmHg。上世纪90年代出现椎-基底动脉供血不足，发作时眼前黑蒙、头晕、头痛，呕吐不止，医院才能缓解。年以后，时感心悸不适，24小时心电图显示房早、室早等心律失常，因早搏次数少，未予药物治疗。年10月，医院就诊，心电图显示房颤，后自行恢复窦律。年4月，再次发作房颤2次，医院急诊输液治疗后恢复窦律。出院后服用胺碘酮半年多，因PR间期逐渐延长，便停用。年7月27日第4次房颤再发，医院治疗，未能纠正，转为持续性房颤。每年因肺炎、菌血症住院治疗2~3次。年7月至年9月，先后8次急诊住院，其中3次因菌血症住院。因服用硝酸酯类药物出现眼压升高，眼眶痛、视力模糊，疑似青光眼，因此停用；服用倍他洛克后发生肌肉疼痛性痉挛，腰背痛的满床打滚，不得不停药；服用福辛普利后发生咳嗽、咽炎、气管炎，影响睡眠，不得不住院。在不断更换药物的情况下，心律失常、椎-基底动脉供血不足反复发作，经常头晕、头痛、剧烈呕吐不止，住院治疗3次（年10月，年3月，年11月）。长期服用利尿药，造成血尿酸升高，诊断为痛风。一直服用地高辛、科素亚、地尔硫卓、阿司匹林等药物。近3月，时有心慌、动则气短，咳嗽无痰，纳差腹胀，下肢浮肿，二便调，超声心动图示EF50%，血尿酸μmol/L，舌灰黑，脉结代。
西医诊断：慢性心力衰竭，心功能3级；风湿性心脏病，持续性房颤；高血压3级（极高危）；脑椎—基底动脉供血不足；痛风。
中医诊断：心悸；水肿；喘证；眩晕；痹证。
辨证：心气阳虚，血瘀水停。
治法：益气温阳，活血利水。
方药：太子参15克，*芪15克，白术12克，防风12克，茯苓15克，丹参15克，车前草15克，泽泻12克，赤芍12克，郁金12克，红花12克，炮附子10克（先煎），桂枝12克，槐花12克，7剂，水煎服，早晚服。
年12月24日：药后心慌、气短明显减轻，患者每2周就诊1次，每次根据症状做药物加减。以上方为基本方，继服3月，病情相对稳定。近1周因天气变冷后胸闷憋气，每晚吸氧2小时，上楼气短，轻微咳嗽，食后腹痛，纳差，口干，小便量不多，下肢浮肿。舌暗红，苔*，脉沉细结代。从心气阳虚转入气阴两虚，血瘀水停，治疗转入益气养阴，活血利水治疗。
方药：太子参15克，*精15克，山萸肉12克，麦冬12克，五味子10克，车前草15克，茯苓15克，泽泻12克，丹参15克，百合15克，玉竹15克，红花12克，赤芍12克，生*芪15克，28剂，水煎服，早晚服。
年7月1日：近几个月来，患者每2周就诊1次，上方基本用药未变，病情基本稳定。近日因阴雨天，胸闷憋气，偶心慌，手指关节、膝关节、踝关节疼痛，纳可，口干，眠可，大便每日3~4次，小便量可。每日活动2次，每次米。舌暗红，苔*腻，脉结代。气虚不显，暑湿当令，继以养阴活血利水，兼化暑湿。
方药：藿香12克，佩兰12克，荷叶12克，薄荷3克（后下），百合12克，车前草15克，大腹皮12克，焦三仙15克，丹参15克，郁金12克，北沙参12克，玉竹15克，杏仁10克，土茯苓12克，14剂，水煎服，早晚服。
年12月9日：近5月多来，胸闷、心慌未明显发作，下肢肿胀减轻。1月前生化检查示空腹血糖6.2mmol/L，尿酸μmol/L。近1周由于天气变冷，时有头晕，走路多时膝关节痛，下肢发凉，腹胀，小便量多。舌暗红，苔*厚，脉结代细。证属心肾阳虚，血瘀水停，治从温通心肾，活血利水。
方药：生*芪12克，太子参15克，肉桂6克，炮附子10克（先煎），干姜6克，茯苓15克，丹参15克，赤芍12克，玉竹15克，五味子12克，焦三仙15克，车前草15克，大腹皮12克，14剂，水煎服，早晚服。
年1月20日：近1月，每2周就诊1次，胸闷、心慌未出现，下肢肿胀、头晕不明显。1周前出现咳嗽，咽部干痒，咳嗽无痰，气短乏力，口唇起泡。舌暗红，苔根部*，脉结代无力。证属气阴两虚，血瘀水停证，从益气养阴，活血利水治疗。
方药：生*芪15克，北沙参12克，*精15克，玉竹15克，五味子6克，大腹皮15克，丹参15克，泽泻12克，茯苓15克，酸枣仁15克，*芩12克，*连6克，白术12克，赤芍12克，14剂，水煎服，早晚服。
年6月9日：近5月，头晕和下肢肿胀明显改善，偶咳嗽伴心慌，地高辛每日半片，基本方未变。近1周，下肢及眼睑水肿，胸部憋闷，咳嗽少痰，多汗，舌暗红，苔薄*，脉结代。证属气虚血瘀水停，兼有暑湿，治从益气活血利水，兼化暑湿。
方药：北沙参12克，*参12克，白术12克，玉竹15克，冬瓜皮15克，大腹皮15克，车前草15克，猪苓12克，茯苓15克，枳壳10克，藿香12克，佩兰12克，菊花12克，14剂，水煎服，早晚服。
年12月16日：近6月，偶有胸闷憋气、心慌、气短、失眠，时有咳嗽伴少量*痰，每2周就诊1次，基本方未变，去掉化暑湿的药物，加上酸枣仁、桔梗、杏仁等药。利尿剂服用改为1天速尿，1天螺内酯，停1天，3天1个循环。7月20日妇科B超示：左侧卵巢囊肿、宫颈囊肿；9月23日查尿酸为μmol/L。11月3日凝血分析示FIB4.1g/L，D-Di.3μg/L。11月10日加服蚓激酶，11月24日加服碳酸氢钠片。近2周因服用蚓激酶后腹泻，又出现心慌、气短，下肢浮肿，手关节凉痛，走路膝关节痛，纳可，夜尿频。舌暗红，有齿痕，苔薄*，脉结代。证属心肾阳虚，血瘀水停，治从温通心肾，活血利水。
方药：生*芪15克，桂枝10克，*参12克，白术12克，茯苓15克，猪苓15克，炮附子10克（先煎），干姜6克，地榆15克，地龙12克，当归12克，姜*12克，补骨脂10克，川牛膝12克，14剂，水煎服，早晚服。麝香保心丸45mg，心慌、气短出现时服用。年3月15日：近3月，因痛风住院治疗1次，关节痛明显减轻。近1周，胸闷、心慌、乏力，夜间憋醒，不能平卧，每天需吸氧气，纳可，大便次数多，小便量可。舌暗红，苔薄*，脉结代。证属气虚血瘀水停，治从益气活血利水治疗。
方药：太子参12克，*参12克，丹参15克，郁金12克，玉竹15克，葶苈子12克，川牛膝12克，车前草15克，茯苓15克，猪苓12克，白术12克，五味子6克，桔梗12克，佛手12克，砂仁6克，14剂，水煎服，早晚服。
年8月17日：以活血化瘀为总的治法，根据临床症状不同，采用益气活血利水，益气养阴活血利水，温阳活血利水等治法，平均每2周就诊1次，年4月心脏彩超示射血分数57%。关节痛交替外用十味金*膏和扶他林软膏。下肢肿胀不明显时停服利尿剂，肿胀严重时加服速尿、螺内酯。年8月17日就诊时胸闷次数明显减少，可出门缓慢行走、散步，但劳累后胸闷，每次持续20分钟，吸氧气后缓解，偶头晕，血压控制在/70mmHg，手指关节微痛，纳眠可，二便调。舌淡暗，苔薄白，左脉弦滑，右脉沉弱。证属气阴两虚，瘀血水停，兼有暑湿，治从益气养阴，活血利水，兼化暑湿。
方药：生嗮参片10克，麦冬10克，玉竹15克，葶苈子12克，生*芪15克，玄参12克，广藿香12克，佩兰12克，炒白术12克，玉米须12克，大腹皮15克，茯苓15克，泽泻12克，川牛膝15克，地肤子15克，炒薏苡仁15克，丹参15克，川芎12克，红花12克，桂枝12克，三七粉3克（冲服），焦山楂15克，百合15克，桔梗15克，14剂，水煎服，早晚服。
中医认为心力衰竭为本虚标实，虚实夹杂之证。本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、痰饮、水停。心气虚、心肾阳虚是发病基础，水停、瘀血是其最终产物。病位在心，涉及肺、肝、脾、肾。各种病理因素相互影响，形成恶性循环，最终酿成虚实夹杂的复杂证候，终至阴竭阳脱而死亡。心力衰竭病程长，在病理发展过程中，可见心气不足，气虚血瘀，瘀血阻滞，血不利则为水的病理改变。气虚血瘀水停、心肾阳虚是贯穿本例患者发病始终的基本病理环节，益气活血利水、益气养阴活血利水、温阳活血利水是主要治法。
活血化瘀利水
（1）用药注意时令季节的变化。夏季注意化暑湿，常用藿香、薄荷、佩兰；冬季注意温补阳气，常用炮附子、肉桂、干姜。
（2）常用方剂为自创方（丹参、赤芍、川芎、红花、郁金）；生脉散（太子参、麦冬、五味子）；玉屏风散（生*芪、白术、防风）。
（3）运用生*芪、丹参、茯苓与其他药物配对，其中健脾利水常用茯苓配泽泻、生*芪，生*芪配*精、茯苓，茯苓配*参、延胡索；益气活血利水常用丹参配红花、生*芪，丹参配泽泻、茯苓、生*芪；养血安神常用生*芪配丹参、酸枣仁；此外，宣肺利水养阴常用玉竹与葶苈子配伍。
疗效
（1）心功能明显改善，未因心脏问题住院。生活基本自理，过去头晕、恶心、行动不便、下肢浮肿等症状减轻，可出门缓慢行走，散步。从历年的24小时动态心电图可看出，平均心率有所下降，从年以前的98~91次/分，逐渐下降到83~70次/分。心脏彩超示EF由年的50%升至年4月的57%。
（2）自身抵抗力明显增强。未因感染、发热住院。偶有感冒，常规治疗即可治愈。
（3）停用利尿药后，血尿酸有所下降，基本维持在μmol/L左右。因痛风未系统治疗，每3～5个月便疼痛发作一次。
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