高血压病合并主动脉瓣狭窄的治疗ldqu [复制链接]

图示：主动脉瓣狭窄血流频谱。（医院存图）

人类寿命的延长和老年人口的增加、人口结构的老龄化已经成为发达国家绕不开的主要社会问题，而这一问题似乎也在发展中国家日益凸显。老年人群尤其是因心脏增龄性改变导致的老年退行性心脏瓣膜病是导致老年主动脉瓣狭窄(AS)的主要原因。

老年高血压病人群中合并主动脉瓣狭窄较为常见，高血压本身就是促进主动脉瓣钙化狭窄形成的因素之一，而且在初期无症状的轻中度主动脉瓣狭窄患者中，高血压病与左心室结构异常和心血管疾病发病率和死亡率的增加密切相关。相对于轻中度主动脉瓣狭窄而言，重度主动脉瓣狭窄则表现为以左室流出道梗阻为主要特征的血流动力学紊乱。如何合理的选择降压药物，规避常用降压药物因扩张血管、利尿减容等因素增加主动脉瓣跨瓣压差导致严重低血压、冠状动脉低灌注等风险，是治疗高血压病合并主动脉瓣瓣狭窄的重要问题。

主动脉瓣狭窄常见病因不外风湿性、老年退行性主动脉瓣钙化以及二叶瓣化等先天性主动脉瓣畸形等几个因素。伴随社会发展，卫生条件的改善，老年人群中主动脉瓣钙化所致主动脉瓣狭窄的发病率越来越高。有报道指出主动脉瓣狭窄（AS）的发病率随着年龄的升高而升高：≥65岁，65-84岁和≥85岁患者AS检出率分别为0.60％，0.55％和1.41％,在≥65岁患者，AS主要病因是老年钙化性主动脉瓣狭窄，其次为风湿性。[1]轻-中度主动脉瓣狭窄的病人可以未见任何症状，重度主动脉瓣狭窄的病人因左室流出道梗阻而表现为晕厥、心绞痛、左心功能不全等、心律失常甚至猝死症状。对于主动脉瓣狭窄的诊断和严重程度的评估，超声心动图是一项重要的手段。正常人主动脉瓣瓣口面积为3-3.5cm2；主动脉瓣瓣上血流射流速度3m/s，平均压力25mmHg，瓣口面积大于1.5cm2为轻度狭窄；主动脉瓣瓣上血流射流速度4m/s，平均压力阶差40mmHg，瓣口面积小于0.75cm2则为重度狭窄。对于无症状的轻度主动脉瓣狭窄病人，常用的五大类降压药物（ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、CCB、利尿剂）对血流动力学影响不大，掌握合适剂量可以应用。但是对于已经出现晕厥、心绞痛、左心功能不全等左室流出道梗阻症状的重度主动脉瓣狭窄患者，任何扩张血管药物、利尿剂等增加跨瓣压差的因素都可以加重左室流出道梗阻，导致严重的血流动力学障碍。有作者指出ACEI/β-受体阻滞剂均不适宜于主动脉瓣狭窄患者。[2]对于内科医师而言重度主动脉瓣狭窄合并高血压常规降压治疗的确是“东风不与周郎便”。

对高血压合并主动脉瓣狭窄的患者所采用的治疗思路如何呢？我们认为对此类病人应做到“三观、两早、一慢”。所谓“三观”就是观察有无因主动脉瓣狭窄引起的晕厥、心绞痛等症状、观察评估主动脉瓣瓣口的狭窄情况、观察应用降压药物后的血压变化情况；“两早”即对于老年高血压患者早期进行心脏超声评估，以判定有无主动脉瓣狭窄的存在、对于出现症状的严重的主动脉瓣狭窄病人及早进行心脏外科干预；“一慢”就是对高血压合并重度主动脉瓣狭窄患者小剂量应用利尿剂、CCB等降压药，降压起效也不宜太快，对于非双氢吡啶钙离子拮抗剂（合心爽等）、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物慎用。

外科和心脏介入技术的开展，似乎正在解决高血压合并主动脉瓣狭窄降压治疗中的矛盾。心脏外科主动脉瓣置换仍是主动脉瓣狭窄的标准治疗方案，瓣膜置换类型包括生物瓣和机械瓣，术式选择主要衡量生物瓣带来的重复手术风险和机械瓣带来的华法林抗凝相关风险，机械瓣适用于年龄小于60岁且无抗凝禁忌症的患者，对于年龄大于70岁的患者，优先选择生物瓣。经导管主动脉瓣置换（TAVR）推荐用于有症状严重主动脉瓣狭窄且存在外科手术禁忌，随着材料、技术的发展和临床经验的愈加丰富，并发症尤其是残留瓣膜旁漏的减少，TAVR的适应症和市场似乎正在扩大。球囊主动脉瓣扩张仅部分改善血流动力学，现在只偶尔用于血流动力学代偿的患者，作为TAVR或外科手术的桥接。

参考文献：

1.PanW,ZhouD,ChengL,ShuX,GeJ.CandidatesfortranscatheteraorticvalveimplantationmaybefewerinChina.IntJCardiol.;(5):e-4.

2.葛均波，徐永健.内科学（第8版）[M].北京.人民卫生出版社..

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