首都医科医院
宋光远 刘然 卢志南
一、背景
既往对于有症状的重度主动脉瓣狭窄（aorticstenosis，AS）患者，外科换瓣手术（surgicalaorticvalvereplacement，SAVR）是改善症状，减小死亡风险的一线治疗方案。年ESC瓣膜病管理指南亦将经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR)列为ⅠC级证据推荐，患者可在知情同意的情况下自愿选择接受TAVR或SAVR。
AS患者的预后不仅取决于症状、瓣口面积、跨瓣压差，跨瓣流速的进展、左室功能和形态恶化，以及二尖瓣、肺动脉压力的继发改变也是不良预后的危险因素。然而对于占比约1/3甚至1/2的无症状重度AS患者，其心源性猝死的风险每年约1%，但是否进行早期手术干预却存在争议，使得这类患者的治疗决策处于“模糊地带”。AHA公布AVATAR研究，即是针对无症状重度AS患者，对比早期SAVR和药物保守治疗的临床预后，进一步探讨“手术时机”对改善AS患者生存率的重要性。
二、研究设计
AVATAR是一项多中心、随机、对照、事件驱动的前瞻性研究。研究主要在欧洲国家开展，纳入经运动试验证实无症状的重度AS患者。排除了有劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或晕厥前驱症状、EF＜50%、主动脉瓣中度以上反流、房颤、主动脉根部或升主动脉扩张（＞50mm）、极重度AS（峰值跨瓣流速＞5.5m/s）、二尖瓣疾病或既往有心脏外科手术病史的患者。
研究纳入例无症状重度AS患者，随机进入早期SAVR组或药物治疗组。药物组中患者一旦发生AS相关症状，或出现EF降低＜50%，或峰值流速＞0.3m/s/年，即接受SAVR。
终点事件
主要终点事件
复合心血管事件：全因死亡或心血管不良事件（MACE），包括急性心肌梗死、卒中、预料之外的心衰住院需静脉利尿或强心药物治疗
次要心血管终点事件
在院或30天内手术相关死亡
二次SAVR
MACE
BARC定义的3，4，5型出血事件
临床症状、体征或影像学诊断的血栓并发症
死亡时间点
首次心衰住院时间点
研究结果
1、共纳入例无症状重度AS患者，早期SAVR组78例，药物组79例。总人群平均年龄67岁，男性占比57%，其中84.7%为退行性病变，14%为二叶瓣畸形，1.3%为风心病。SAVR组中53%接受机械瓣，47%接受生物瓣，6例患者未接受手术治疗。药物组中有25例患者接受SAVR（随机-手术平均间隔时间天），其中40%接受机械瓣。SAVR组中4.2%的患者同时行CABG，药物组接受SAVR（25例）中8.0%的患者同时接受CABG。两组平均随访时间32个月，其中SAVR组28个月，药物组35个月。
2、终点事件
总人群共发生事件39例，SAVR组13(16.6%)例，药物组26(32.9%)例。SAVR组3例发生猝死（其中1例在等待手术中），药物组6例发生猝死。MACE在药物治疗组中为33(41.8%)例，显著高于SAVR组16(20.5%)例（p=0.)。其他次要终点事件无统计学意义。
三、观点
重度AS使左心室承受持续的压力负荷，心脏结构和功能持续损失，因此AS不仅仅是一种疾病状态，更是心脏进入同心性重构进程的病理生理过程。既往的观察性研究认为无症状重度AS发生猝死的风险较有症状患者低，心源性猝死的风险每年约1%，但仍然显著高于普通人群，因此及时采取手术治疗是挽救生命，打断心室重构进程，改善临床预后的有效手段。
在AVATAR研究前仅有一项针对无症状重度AS手术治疗或药物治疗的随机对照研究，即在韩国开展的RECOVERY研究，但其入选患者未进行运动试验，即将静息下无症状但可能运动试验阳性的患者也纳入研究分析。然而，运动试验检出的无症状AS患者约占20%-30%，使得这类患者可能被临床医生忽视转而选择“等待手术”，无形中增加了该类患者的死亡和心衰风险。
管理一个无症状重度AS患者的困难在于换瓣手术不需要提高患者的生活质量，而是对未来未知时间发生恶性事件的预防手段。因此，无论是RECOVERY研究或是AVATAR研究，都给无症状重度AS患者的治疗提供了意义非凡的临床依据，让医生在面对该类患者时能够秉持更加积极的治疗建议。无论是SAVR或TAVR，综合考虑患者的个体特征、手术获益和风险，以及患者本身的意愿对瓣膜病患者的管理有着极其重要意义（附图1）。
附图1：
专家简介
宋光远
首都医科医院
医院心脏瓣膜病介入中心主任，教授，博士生导师专业擅长：主动脉瓣狭窄/返流、二尖瓣狭窄/返流，肺动脉瓣狭窄/返流，以及三尖瓣关闭不全等心脏瓣膜病的介入治疗，心房颤动左心耳封堵术，复杂冠心病的介入治疗中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长，亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员，世界中联专业委员会心血管介入协会常委，中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员长城心脏病学大会日程委员会委员，中国结构周核心工作组秘书长美国心脏病学院（ACC）复杂冠心病介入介入导师，复杂冠脉CTO介入治疗-正向内膜下重回真腔技术（ADR）认证术者，全球TAVR（启明、微创、沛嘉、爱德华等）带教专家，全球LAAC（波士顿科学等）带教专家
.2-.7美国CedarsSinaiMedicalCenter博士后学习
·累计完成瓣膜病介入治疗超过例
·累计完成房颤左心耳封堵术超过例，其中LAAO+PCI一站式治疗50余例
·累计完成复杂冠脉介入治疗超过例
·主持结构性心脏病影像核心实验室，目前完成CT和超声分析余例
·医院横跨30余省市60余家?主持国家自然基金，国家自然青年基金、教育部博士点基金、北京市科委创新基金、协和青年基金等多项课题
·发表论文20余篇，共计他引超过次，最高单篇SCI影响因子超过20发表文章质量高：63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中;21%的文章位于T1区（国际一流期刊），31.6%的文章于T2区（国际知名期刊）
·主译《心脏导管手册》，《结构性心脏病介入治疗》
·主编《结构性心脏病集萃》
卢志南
首都医科医院
博士，副主任医师。
专业：结构性心脏病，肺血管疾病和心血管急危重症，擅长结构性心脏病和肺血管疾病的诊断与评估。
参与完成了国家自然科学基金、澳门科学技术发展基金等多项重要课题，以第一作者和/或通讯作者发表SCI/SSCI检索论文和中文核心论文多篇，参加国内外会议交流数次。
刘然
首都医科医院
首都医科医院心血管内科博士，医院心脏中心博士后，首都医科医院副主任医师。专业:心脏瓣膜病、冠心病、心力衰竭，擅长危重心血管病患者急救与治疗，复杂高危冠心病、经导管微创瓣膜手术（TAVR、TEER）、结构心脏病左心耳封堵术、成人先心病的术前评估、围术期管理、术后康复等“全生命周期管理”。发表国际期刊多篇。作为主要完成人获得年北京市科技进步一等奖。
来源：医心编辑/排版：Grance预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
