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GWICCldquo心脏 [复制链接]

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在我国,二叶瓣、合并重度钙化等高危情况的病患比例显著高于西方国家,给TAVR技术的开展带来了诸多挑战。年10月29日,第32届长城心脏病学大会暨亚洲心脏病大会期间,在线上手术转播活动中,厦门医院王焱教授、王斌教授以及陈翔教授带领的TAVR手术团队不畏艰险,凭借默契的团队协作以及SAPIEN3球囊扩张式主动脉瓣模系统1的支持,在一个小时的时间内,成功挑战两例伴有重度钙化的二叶瓣病例;其中一例因既往左肺叶切除,甚至出现了严重的心脏转位,但依旧在极短的时间内实现瓣膜植入;第二例患者更是在20min以内便成功完成瓣膜植入!高超的手术技巧与默契的团队配合赢得了线上专家们的一致喝彩!会后,《门诊》特邀厦门医院王焱院长对这两例精彩手术予以剖析,分享两例高难手术背后的团队成长历程!病例一

挑战心脏转位合并重度钙化二叶瓣患者为67岁女性,主诉反复心悸2月余;16年前因肺结核曾行“左肺叶切除术”。此次入院诊断为:心脏瓣膜病,主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全、二尖瓣中度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、肺动脉重度高压、左心扩大,NYHA心功能III级;阵发性房性心动过速;低钾血症。

术前STS评分13.%,CT提示Type1型二叶式主动脉瓣畸形,主动脉瓣环面积.8mm2,直径27.4mm;极重度钙化分布在三片瓣叶,R-L融合嵴的钙化赘生至瓣环平面,形成“Lazyleaflet”,接合处也有团块钙化分布。LVOT面积.2mm2,直径27.8mm;SOV直径31~36mm,STJ直径32mm。结合术前CT等测量结果,决定行TAVR植入26mmSAPIEN3球扩瓣一枚。

术中选择14FE-sheath,经右侧股动脉入路建立瓣膜输送系统;快速起搏状态下,使用23mm球囊行预扩张处理,扩张中看到明显腰征;回撤球囊,沿导引钢丝送入SAPIEN3球扩瓣,团队协作下平稳而顺利地完成过弓、跨瓣操作,调整瓣膜至预期释放位置,确定同轴性良好,而后在次/min快速起搏状态下1:9高位释放SAPIEN3球扩瓣,术后即刻血流动力学稳定,瓣膜释放位置精准,行后扩张处理后顺利结束手术,仅残余轻微瓣周漏,达到了非常好的治疗效果。

球囊预扩张处理

SAPIEN3瓣膜顺利过弓

跨瓣到达预期位置

快速起搏释放瓣膜

球囊后扩张处理

最终释放形态

——策略解析专家点评——

王焱教授:这是一例相对年轻的病例,然而按STS评分结果来看,该患者因既往外科开胸手术等原因,现已属于外科高危人群,行外科换瓣的围术期死亡风险极高,TAVR可能是其当下的唯一治疗选择。在瓣膜选择方面,由于该患者的心脏在左肺叶切除后的十余年间逐渐移位转角,主动脉弓缩窄呈角,介入难度极大,故为患者考虑,选择具有双重可调弯系统的SAPIEN3球扩瓣以降低手术复杂性和整体操作风险;此外,该款瓣膜采用了支撑性更强的钴铬合金支架结构,面对这种极重度钙化的Type1型二叶瓣时,可更好地推开钙化,改善更好的血流动力学表现,较长的外裙边设计亦可更好地覆盖Landingzone。

综合上述考量,术中我团队最终为该患者选择了26mmSAPIEN3球扩瓣。术中,该瓣膜亦不负众望,轻松、迅速跨过地将近°的主动脉弓折角,顺利到达预期释放位置。不过,和自膨瓣一样,针对这类伴有重度钙化的二叶瓣患者,术者往往会选择3:7或2高位释放,而考虑到该患者的特殊解剖结构,以及球囊腰征偏高的情况,我们在术中更是进一步将之提升为1:9的高位释放,以更好地符合患者治疗需求。病例二

应对R-L融合嵴二叶瓣患者为62岁女性,主诉反复胸闷和呼吸短促2月;入院诊断为重度主动脉瓣狭窄,贫血,冠心病。术前CTA提示Type1型二叶式主动脉瓣畸形,R-L融合钙化嵴、钙化并不明显,重度钙化分布于NC瓣叶,主动脉瓣口面积.3mm2,直径23.6mm,LVOT面积.2mm2,直径21.2mm,为“倒梯形”流出道结构;SOV直径31~34mm,STJ直径31mm,高17.6mm;升主动脉扩张,直径46.8mm。综合评估后,决定行TAVR手术予以干预,并downsize植入23mmSAPIEN3球扩瓣一枚。

术中选择14FE-sheath,经右侧股动脉入路建立瓣膜输送系统;快速起搏状态下,使用20mm小球囊行2次预扩张处理,而后回撤球囊,沿导引钢丝送入SAPIEN3球扩瓣,顺利过弓、跨瓣,微调瓣膜位置后/min快速起搏状态下2高位释放瓣膜,术后即刻影像学评估结果良好,顺利结束手术。除却术前准备等操作,从预扩张至最终释放瓣膜耗时不足30min。

主动脉根部造影

球囊预扩张处理

SAPIEN3瓣膜顺利过弓

跨瓣到达预期位置

快速起搏释放瓣膜

最终释放结果

超声影像图

——策略解析专家点评——

王焱教授:与前例病例类似,这也是一例年轻的Type1型二叶式主动脉瓣重度狭窄伴重度钙化患者。从术前CT结果来看,其LVOT明显小于瓣环,且由NC向LVOT延伸长钙化,Sapien3球扩瓣的钴铬合金短瓣架可更好地推开钙化、减少PVL,降低传导阻滞风险;与此同时,该患者年仅62岁,LCA开口高度亦偏低(11.5mm),为远期冠脉介入或瓣中瓣手术着想而选择了SAPIEN3球扩瓣。

需要注意的是,尽管临床上会考虑通过减少球扩次数的方式降低因钙化碎片脱落而诱发的卒中问题,但这样一来,术者往往也就无法精准地确定球扩瓣的释放位置。针对这类钙化非常严重的二叶式主动脉瓣狭窄病例,术者更应基于影像评估结果与解剖学结构慎重考虑预扩张操作的必要性。此外,对于该病例来说,其左冠开口偏低,TAVR术后的冠脉闭塞风险较高,行预扩张处理不仅能够有效扩开重度钙化的瓣环结构,还有助于术者明确瓣膜释放对于冠脉开口的影响,这也是术中我院团队两次行球囊预扩的主要原因所在。

团队一体,力求配合无间·“勇攀高峰”,诠释医者仁心王焱教授:随着科技的发展,临床介入器械的研发创新工作中不断涌现突破性成果,许多在过去被认为除保守药物治疗之外再无他法的疾病现在也都有了全新的介入治疗方法,为大量备受疾病折磨的患者人群注入了全新生命力。

我院是国内最早开展TAVR治疗的几家医疗中心之一,自首例开展至今已而度过了7年光阴。在不断的培训和团队建设过程中,我们逐渐学会了如何正确分析CT结果、判断主动脉瓣狭窄的适应证、解剖学结构中的注意事项等;而这样的培训课程并不单单针对介入医师,麻醉科、超声科以及护士等所有参与TAVR治疗的手术团队成员都会被纳入其中,或是院内集中培训,或是作为骨干人员到国外优秀医疗中心观摩手术。

这些年来,TAVR在国内发展势头强劲,全国各地的多家医疗中心都引进了该项技术,亦积累了相当多的临床实战经验。需要注意的是,介入器械的优化改进虽为TAVR手术顺利开展、挑战高难度解剖结构病例提供了便利,但团队协作能力才是决定手术成功与否的基础。以本次手术转播为例,这两例伴有重度钙化的二叶瓣重度狭窄病患的临床治疗何曾容易,但通过行冠脉CT等影像学评估明确解剖学特点以及术中介入策略后,在整个团队有条不紊的配合之下,这两例高难度病例在短短1小时的转播时间内就全部完成了瓣膜释放,最终植入效果令人满意。因此,在日常工作中,大家一定要沉心静气地“打磨”TAVR团队,在学习培训与模拟实战中提高配合度和应变能力,以最大限度地降低术中失误概率与并发症风险,也为挑战各种特殊病例打下坚实的团队基础。

科学技术的进步可谓永无止境。过去几十年间,我们见证了TAVR疗法的兴起、发展和繁盛;通过技术与器械的不断改进,其手术安全性逐步提升,高危病例的死亡风险亦已降至5%~10%左右。将来,我们很可能也会看到更新颖的器械或疗法诞生于临床、回馈于患者群体。目前,TAVR用于治疗单纯性反流、AS合并冠脉狭窄等特殊情况已取得了初步成果,在未来的临床探索之中,也希望大家基于临床实际、勇于挑战各种高难度病例,为适应证拓宽而砥砺探索!

注释:1、SAPIEN3球扩瓣系统:经导管主动脉瓣膜系统,注册证编号:国械注进。

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