升主动脉扩张专科治疗医院

注册

 

发新话题 回复该主题

协和医学杂志颈部副神经节瘤心脏副神 [复制链接]

1#

MDT

?协和MDT?

作者:孙娟1,刘剑州2,文进3,李汉忠3,纪志刚3,董德鑫3,叶子兴3,苗齐2,童安莉4,黄宇光5,隆云6单位:医院1基本外科2心脏外科3泌尿外科4内分泌科5麻醉科6重症医学科通信作者:文进基金项目:中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费临床与转化医学研究基金(XK);外国文教专家项目管理基金(G0001645)本文拟刊登于《协和医学杂志》

病例可以这样听

分享人:孙娟

病历简介

患者男性,51岁,主诉“血压升高20年”。

现病史

年,患者于外院体检时发现血压升高,为/90mmHg(1mmHg=0.kPa)),否认心悸、体位性低血压、大汗,医院予口服缬沙坦80mg,每天1次。此后自述血压波动于~/80~95mmHg,情绪激动时出现头晕、血压升高,最高为/mmHg,无头痛、意识丧失、天旋地转感,安静休息后可缓解。

年6月,患者无明显诱因出现左侧颈部针刺感,低头或吞咽时加重,于医院就诊,查颈动脉计算机体层血管成像(CTA)提示左侧颈总动脉分叉处占位,边界欠清,最大横截面约2.3cm×2.1cm(图1),诊断为“颈部副神经节瘤”。

图1患者颈动脉计算机体层血管成像示左颈总动脉分叉处占位,大小约2.3cm×2.1cm(年10月19日,箭头)

年1月3日,患者行左侧颈部副神经节瘤切除手术。术后病理:副神经节瘤,中分化,大小2.7cm×2.1cm×1.6cm,神经侵犯(+),可疑脉管瘤栓,未见颈淋巴结转移(0/2),Ki-67指数约10%,免疫组化:嗜铬粒蛋白(CgA)(+)、突触小泡蛋白(Syn)(+)、CD56(+)。自述手术期间血压平稳。年2月4日,患者复查PET/CT示:心包区(升主动脉与主肺动脉之间)可见高代谢占位,大小约3.0cm×2.8cm,最大标准摄取值(SUVmax)为14.6;腹膜后可见高代谢结节,直径约1.1cm,SUVmax8.9;右肾上腺可见高代谢结节,直径约1.8cm,SUVmax为20.0。年2月7日,查血肾上腺素(E)47.73ng/L,去甲肾上腺素(NE)2.09ng/L(正常值:0~.00ng/L),多巴胺(DA)92.20ng/L,外院诊断为“嗜铬细胞瘤、副神经节瘤、多发转移(心包、右肾上腺、腹膜后)”。患者于年2月10日、3月7日分别行第1、2疗程TP方案化疗,具体方法:第一天静脉输注紫杉醇mg、奈达铂60mg;第二天静脉输注奈达铂60mg。其后5个月,患者因新型冠状肺炎疫情未规律随诊,未规律监测血压。年8月5日,患者医院,复查腹部增强CT提示右侧肾上腺占位,大小约1.5cm×1.8cm,边界尚清,考虑副神经节瘤可能性大;腹膜后T11下缘及L3上缘水平可见高代谢结节,大小约1.1cm,SUVmax8.9,外院考虑化疗效果欠佳,医院就诊。年8月20日,患者就诊于医院内分泌科门诊。查血3-甲氧基去甲肾上腺素(NMN)2.95nmo1/L,3-甲氧基肾上腺素(MN)0.12nmo1/L;24h尿儿茶酚胺(尿量0mL):NE5.16mg,E0.67mg,DA25.78mg。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)评估:肾素活性1.20mg/(L·h),血管紧张素Ⅱ62.9ng/L,醛固酮(立位).2ng/L;促肾上腺皮质激素33.6ng/L,血总皮质醇.0mg/L;24h尿游离皮质醇(尿量mL)67.8mg。甲状腺功能检查:促甲状腺激素1.44mU/L,游离四碘甲状腺原氨酸13.2ng/L,游离三碘甲状腺原氨酸3.37ng/L。生长抑素受体显像(年8月28日)示:升主动脉近段前方可见放射性摄取异常增高的软组织团块,截面大小约3.1cm×2.1cm,符合副神经节瘤;右侧肾上腺可见稍低密度结节,截面大小约1.8cm×1.5cm,放射性摄取稍增高,不除外嗜铬细胞瘤可能,建议肾上腺髓质显像;余生长抑素受体显像未见异常。年9月3日,I-间碘苄胍显像示升主动脉近段前方肿块生长抑素受体高表达,符合副神经节瘤;右侧肾上腺结节轻度表达,不除外嗜铬细胞瘤可能。心肌酶谱正常;超声心动图示心包内占位,位于主动脉根部与右心室流出道及主肺动脉间,大小约36mm×22mm,心脏收缩及舒张功能正常。患者否认头痛、心悸、大汗、头晕、面色苍白、胸闷、胸痛、肢端发凉、震颤等。为进一步诊治心脏占位,遂于年9月17日收住我院心外科。自发病以来,患者精神、食欲、睡眠可,大小便正常,出汗较多,体重未见明显变化。

既往史

健康状况一般,高血压病史20年。年,患者于跌倒后出现背痛,外院诊断为“胸12椎体压缩性骨折”(未见病历资料),未做进一步治疗。否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。

个人史及家族史

个人史:生于原籍,无外地久居史;否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质接触史;否认吸烟史;饮酒史20年,每天2~3两白酒,已戒酒2个月。婚育史:适龄婚育,配偶及1子均体健。家族史:父母有高血压患病史,具体不详;父亲因直肠癌去世。

入院查体

体温:35.8℃,呼吸频率:18次/min,血压(右上肢):卧位/72mmHg,立位/45mmHg,心率:卧位72次/min,立位95次/min,体质量指数24.8kg/m2。颈静脉无怒张,右侧血管可闻及血管杂音,左侧颈部可见手术疤痕。胸廓正常,双肺呼吸运动对称,双侧语颤对称,无胸膜摩擦感,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音,心前区无隆起及凹陷,心界正常,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹软,无压痛、反跳痛,肠鸣音3次/min,肝脾肋下、剑下未及,麦氏点、双侧输尿管走行区无压痛,Murphy征(-)。

诊疗经过

患者入院后完善相关检查,复查血NMN4.07nmo1/L↑,MN0.13nmo1/L;24h尿儿茶酚胺(尿量2mL):NE.18mg↑,E2.91mg,DA.37mg;神经元特异性烯醇化酶:15.9mg/L;糖化血红蛋白5.2%;冠状动脉CTA示:主动脉、主肺动脉间至右心耳、右心室流出道间可见片状软组织密度影,大小约3.2cm×2.7cm,增强扫描可见明显强化,强化欠均匀,病变与右冠状动脉近段关系密切,周围多发迂曲增粗血管影,前降支、右冠状动脉来源为主,副神经节瘤可能性大(图2)。

图2患者冠状动脉计算机体层血管成像示主动脉、主肺动脉间至右心耳、右室流出道间可见大小约3.2cm×2.7cm的片状软组织密度影(年9月22日,箭头)

颈动脉、椎动脉超声示:右颈总动脉中段管壁见中等回声,最厚处约0.24cm;右颈总动脉分叉处上方颈内外动脉起始段之间见低回声,大小约0.8cm×0.7cm×0.5cm,边界清;彩色多普勒血流显像:可见穿入血流信号。超声诊断示:左颈部副神经节瘤术后,未见明确左颈外动脉、右颈总动脉分叉处上方实性结节,需除外颈部副神经节瘤。

第一次多学科讨论

为进一步明确诊断和治疗方案,于年9月22日开展第一次多学科讨论。

心内科

患者51岁男性,拟行心脏副神经节瘤切除术。年8月20日,于我院行心脏超声检查示:左心室射血分数82%,心包内可见占位;心电图示:窦性心律;冠脉CTA示前降支、右冠状动脉向肿瘤供血。患者体力活动后出现气促、心悸,目前心功能2级(心脏病患者体力活动轻度受限,休息时无自觉症状,一般体力活动可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛),继续外科手术处理,无绝对禁忌证;围术期应监测血压、心率、容量状态等;请重症医学科会诊,协助患者术后管理。

血管外科

患者中老年男性,因发作性高血压、发现心脏占位拟行手术治疗收入我院心外科。年1月,患者于外院行左颈部副神经节瘤切除术,术后病理提示副神经节瘤;术后复查PET/CT示术区残留结节摄取升高,查颈动脉超声示右颈总动脉分叉上方实性结节,副神经节瘤可能。目前,患者血压/mmHg,心率90次/min,否认不适主诉。结合患者目前检查结果,考虑心脏副神经节瘤,有功能的可能性大,术前应请内分泌科会诊行充分药物准备。患者左颈部副神经节瘤切除术后,可考虑择期完善右颈部肿物增强CT以指导下一步治疗。

内分泌科

?年9月22日第一次会诊患者高血压20年,规律服用降压药,血压控制平稳。年1月,患者于医院行左颈部副神经节瘤切除术;年2月4日,行PET/CT检查示心包区、右肾上腺、腹膜后均可见高代谢结节;年9月,奥曲肽显像提示心脏及右肾上腺占位高摄取,冠脉CTA示占位由右冠状动脉和前降支供血。病程中,患者无头痛、心悸、大汗发作。年9月17日,开始酚节明治疗,每次5mg,每天3次,同时联合缬沙坦80ng,每天1次。目前血压~/90mmHg,心率70次/min,无明显体位性低血压,无鼻塞,近1周体重增加2kg。

建议:

(1)继续酚苄明治疗,增加剂量至10mg,每天2次,3~5天后加量至10mg,每天3次。根据血压停用缬沙坦,监测卧/立位血压、心率,注意体位性低血压。术前准备时间3~4周。

(2)嘱患者进咸食,适当多饮水,每周侧体质量,复查血常规。

(3)建议68Ga-DATATATE-PET/CT检查,进一步排除转移。

(4)该患者存在多发病灶,需考虑遗传性嗜铬细胞瘤的可能,应行基因检测。

(5)请泌尿外科会诊。

?年10月10日第二次会诊患者于年9月17日开始加用酚苄明治疗(每次5mg,每天3次),9月22日加量至10mg(每天2次),9月26日加量至10mg(每天3次),并停用缬沙坦,9月30日加量至20mg(每天2次),10月4日加量至20mg(每天3次)至今。监测卧位血压~/74~77mmHg,心率70~72次/min,立位血压~/60~65mmHg,心率92次/min。患者体质量增加约2.5kg,体位变化后偶尔出现头晕,无发作性头痛、心悸、大汗等。

建议:

(1)增加入量,每日入量大于mL,高钠高蛋白饮食;密切监测出入量、体质量、大便情况,每日至少监测2次卧/立位血压、心率,每周查1次红细胞比容;避免用力排便、按压腹部、咳嗽等使胸、腹腔内压力增高的动作;避免使用吗丁啉、胃复安等药物。

(2)目前患者术前准备基本充分,可继续酚苄明治疗(每次20mg,每天2次),剂量不再增加,继续监测卧/立位血压、心率变化。

(3)患者腹膜后、右肾上腺、心脏多发占位,手术风险高,建议多科会诊(泌尿外科、内分泌科、麻醉科、重症医学科等)进行术前讨论并评估手术风险。

?年10月14日第三次会诊目前患者继续酚苄明治疗(每次20mg,每天3次),卧/立血压分别为/75mmHg、/65mmHg,卧/立位心率分别为67次/min、97次/min。

建议:

(1)患者术前准备基本充分,可考虑手术治疗,继续酚苄明治疗。

(2)因患者心脏、肾上腺、腹膜后多发占位,肾上腺、腹膜后肿瘤为功能性副神经节瘤可能性大,切除心脏副神经节瘤后围术期嗜铬细胞瘤危象风险较高,建议围术期密切监测血压、心率、出入量、电解质的变化,警惕嗜铬细胞瘤危象,内分泌科随诊。

泌尿外科

目前诊断考虑心脏副神经节瘤、左颈部副神经节瘤、右肾上腺嗜铬细胞瘤;患者高血压20年,左颈部副神经节瘤术后8个月,发现心脏及腹膜后占位7个月,外院曾行化疗但效果不佳。

建议:

(1)目前患者临床不适症状主要由心脏副神经节瘤引起,且心脏手术风险高,术中需体外循环支持,故先行心脏手术。

(2)心脏手术围术期需充分交待恶性高血压、心脑血管疾病等相关风险,严格按照内分泌科意见调整围术期用药,待手术恢复满意后,尽快至泌尿外科门诊就诊,择期手术治疗右肾上腺嗜铬细胞瘤。

麻醉科

患者副神经节瘤诊断明确,目前酚苄明治疗,卧位血压~/70~75mmHg,立位血压~/65~66mmHg,鼻塞,指端温暖。术前准备基本充分。

建议:

(1)切除心脏副神经节瘤后高血压症状可能不能缓解,同时围术期嗜铬细胞瘤危象风险仍存在,请充分与患者家属沟通,交待手术风险。

(2)手术当日停用酚苄明。

(3)存在术后自主循环崩溃风险,需准备体外膜氧合器、主动脉内球囊反搏设备,视情况使用。

重症医学科

副神经节瘤/嗜铬细胞瘤切除术后最主要的注意事项为血流动力学不稳定。由于E能α受体的下调、长效抗高血压药物的残留效应或低血容量,患者术后出现暂时性低血压很常见。切除嗜铬细胞瘤后,50%的患者高血压仍维持1~3d,75%的患者在手术10d后血压恢复正常。该患者多发副神经节瘤诊断明确,本次处理心脏病灶,术后可返重症医学科进一步监护治疗。

心外科

患者自青年起即发现血压升高,PET/CT示右肾上腺嗜铬细胞瘤及多发副神经节瘤(左颈、心脏、腹膜后),左颈部副神经节瘤切除后血压仍高,完善OCT见心脏占位高摄取。考虑心脏功能性副神经节瘤诊断基本明确,根据各科会诊意见,积极术前准备。与麻醉科手术室、重症医学科协同准备术中、术后早期血压波动的相关预案,择期行心脏副神经节瘤切除术。患者多发副神经节瘤,心脏副神经节瘤功能为主可能性最大,但仍存在肿瘤切除后血压升高的风险,需向患者及家属详细交代预后及风险,律师见证下签署知情同意文件。

第一次多学科讨论后处理

继续酚苄明治疗(每次20mg,每天3次),控制血压,总疗程为28d,剂量及血压、心率变化详见表1。

表1术前患者血压及心率控制情况(年9月17日-10月15日)

年10月16日,在低温体外循环全麻下行心脏副神经节瘤切除术,术中探查肿瘤有完整包膜,大小约3cm×4cm,其上界达主动脉根部,右界达房室沟旁,左界达肺动脉根部,基底宽,符合术前影像学所见。术后留置左侧胸腔引流管、心包纵膈引流管各1根,回重症医学科继续治疗。积极监测循环和脏器改变,呼吸机支持治疗,患者术后循环未出现剧烈波动,于术后第一天顺利拔除气管插管,各项指标逐渐好转,于年10月19日转入心外科普通病房。术后患者停用酚苄明,平均动脉压维持在90~mmHg,心率波动于77~92次/min,血压无明显波动,曾出现一过性肌钙蛋白I升高(1.μg/L→2.μg/L),根据心内科及心外科会诊意见,予扩张冠状动脉等对症处理后,肌钙蛋白I降至0.μg/L。年10月21日,复查血NMN0.89nmo1/L,MN0.10nmo1/L;24h尿儿茶酚胺:NE77.57μg,E3.15μg,DA.56μg;超声心动图示:心包内副神经节瘤剔除术后,少量心包积液,未见心包压塞及心包缩窄征象,患者于年10月21日出院。术后病理示:病变符合副神经节瘤,可见包膜侵犯。免疫组化结果:Melan-A(-),AE1/AE3(-),CgA(+),Ki-67(指数2%),S-(+),α-inhibin(-),Syn(+),SDHB(+),GATA3(弱+)。

第二次住院

患者出院后,继续缬沙坦治疗(80mg,每天1次),自述平素血压波动于~/80~90mmHg,偶测血压升高,最高为/90mmHg,无大汗、心悸、头痛。为进一步诊治肾上腺占位,于年12月14日收住我院内分泌科。入院后完善相关检查:查血NMN0.69nmo1/L,MN0.11nmo1/L;24h尿儿茶酚胺:NE32.74μg,E4.30μg,DA.47μg。颈动脉、椎动脉超声示:双侧颈动脉多发斑块形成,右颈总动脉分叉处上方实性结节,大小约0.8cm×0.5cm,需除外颈部副神经节瘤,较前无明显变化。年12月17日,复查肾上腺增强CT示:右肾上腺内侧支不均匀明显强化结节,符合副神经节瘤表现;约L3椎体前缘腹主动脉旁类圆形高强化小结节;腹主动脉及分支粥样硬化性改变;腹腔干起始处重度狭窄;右侧三支肾动脉,较小分支分别进入右肾上、下极(图3)。头颈部CTA示:头颈部动脉粥样硬化改变;右侧颈总动脉分叉处上方富血供实性结节,直径约4.8mm,未见与颈总动脉管腔相通,副神经节瘤可能性大。

图3患者肾上腺增强CT示右肾上腺内侧支可见大小约1.9cm×1.4cm的略低密度结节(年12月17日,箭头)

年12月16日,予患者口服酚苄明10mg(每天2次)+缬沙坦80mg(每天1次)降压治疗,监测空腹血压最低为94/62mmHg,立位血压最低为74/56mmHg。12月23日,调整酚苄明为5mg(每天3次),停用缬沙坦,嘱患者多饮水,每日入量大于mL。12月28日,将酚苄明加量至10mg-10mg-5mg(每天3次)口服至今,监测卧位BP~/70~80mmHg,立位BP~/65~75mmHg(表1),患者可耐受,无明显体位性低血压。监测红细胞比容波动于38%~40%,肢端温暖,无头晕、头痛、心悸、大汗等不适,目前术前准备已基本充分,患者高血压,右颈总动脉、右肾上腺、腹主动脉旁占位,腹腔干狭窄,既往心脏及左颈动脉手术史,请多学科会诊讨论下一步诊疗计划。

第二次多学科讨论

眼科

患者中老年男性,慢性病程,目前诊断多发嗜铬细胞瘤/副神经节瘤(PPGL),长期口服降压药,血压波动于~/85~90mmHg,有多发动脉粥样硬化,病程中无视物模糊、视野缺损。

测双眼视力:右1.5,左1.2;非接触式眼压:右11.7mmHg,左13.5mmHg;双侧前节未见异常;双视盘边界清,颜色可,未见出血、渗出,动静脉之比为1:2~2:3。考虑患者目前诊断为双眼高血压视网膜病变(Ⅱ级),暂无我科干预指征;建议继续积极治疗原发病,控制血压。

血管外科

患者随访期间右颈部肿物无明显增长,生长抑素受体显像、I-间碘苄胍显像均未提示右颈部肿物有明显放射性摄取异常,可定期复查头部CTA、颈动脉超声以评估右颈部肿物变化。腹腔干狭窄方面目前考虑为动脉粥样硬化所致狭窄,CTA提示肠系膜上动脉形态可,侧枝循环形成,暂无干预指征。

心外科

患者多发PPGL诊断明确,年10月16日于我院行心脏副神经节瘤切除术,术中及术后循环稳定,此次入院为行肾上腺嗜铬细胞瘤手术。入院复查心脏超声无明显异常,心肌酶正常。考虑患者目前心功能稳定,无绝对手术禁忌证,可请泌尿外科会诊协助评估肾上腺病灶的手术指征及治疗方案。

泌尿外科

结合患者病史及辅助检查,考虑目前右肾上腺肿物为嗜铬细胞瘤可能性大,手术指征明确,血管外科及心外科已排除专科手术绝对禁忌证,可转入我科进一步手术治疗。患者腹膜后肿物体积较小,且I-间碘苄胍、奥曲肽显像均提示无明显放射性摄取异常,可继续随访。继续当前药物准备,维持围术期血压平稳,择期手术治疗。请麻醉科会诊行术前评估及准备。

麻醉科

患者52岁男性,多发PPGL,拟行右肾上腺嗜铬细胞瘤切除术,结合病史、查体及辅助检查考虑患者为ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)Ⅲ级(患者病情严重,体力活动受限,但尚能应付日常活动),可择期手术。按嗜铬细胞瘤手术常规准备麻醉物品,术中加强患者生命体征监测,维持心肌氧供及氧耗平衡,保证重要脏器灌注。充分交代围术期心脑血管意外、大出血等风险,注意血糖波动,维持水电解质平衡;充分备血。建议患者术后返重症医学科进一步监护治疗。

重症医学科

患者中老年男性,拟行右肾上腺嗜铬细胞瘤切除术,术中及术后血流动力学存在不稳定可能,出血风险较高,建议术后返我科进一步监护治疗,待病情平稳后转入普通病房。

内分泌科

目前患者PPGL定性、定位诊断明确,建议后续治疗随访计划:

(1)患者肾上腺占位考虑嗜铬细胞瘤可能性大,可转入泌尿外科进一步行手术治疗;腹主动脉旁占位较小,可暂不处理,密切随诊。患者此次复查血、尿儿茶酚胺均不高,血压、心率、体质量稳定,酚苄明目标剂量为20~30mg/d,建议术前准备时间2~3周,注意监测血压、体质量、红细胞比容的变化。(2)患者心脏病变可见包膜侵犯,左颈动脉病变神经侵犯(+),可疑脉管瘤栓,Ki-67指数10%,肿瘤原位复发、转移风险较高,应嘱患者密切随诊,定期复查。(3)头颈部副神经节瘤多来源于副交感神经链,一般无功能,较少引起高血压。本次就诊发现右颈动脉副神经节瘤体积较小,建议随诊观察。

第二次多学科讨论后处理

1年1月10日,患者转入泌尿外科完善术前准备,1月20日于全麻下行腹腔镜右肾上腺嗜铬细胞瘤切除术,术中切除右肾上腺可见大小约2cm×1.5cm棕黄色肿物,包膜完整,局部中度粘连。手术时间约1.5h,患者术中少量出血,尿量mL,输入晶体液2mL、胶体液mL,术后保留气管插管、尿管、右肾周引流管各1根,返重症医学科继续治疗。术后患者血流动力学未出现剧烈波动,各项指标逐渐好转,顺利拔除气管插管,术后第2d转入泌尿外科普通病,停用酚苄明,血压无明显波动,术后第4d拔除右肾周引流管,第6天痊愈出院。术后病理示:右肾上腺嗜铬细胞瘤。免疫组化:Melan-A(-),Calretimin(-),CgA(+),Ki-67指数为1%,Syn(+),Vimentin(+),α-inhibin(局灶+)。

最终诊断

右肾上腺嗜铬细胞瘤;心脏副神经节瘤切除术后;左颈部副神经节瘤切除术后

讨论

该患者高血压病史20年,以左颈部疼痛起病,依次行左颈部副神经节瘤、心脏副神经节瘤及右肾上腺嗜铬细胞瘤切除术,瘤体分泌NE,术前控制激素过度分泌产生的影响、术前和术中扩张容量、准备手术用药、术中加强血流动力学的管理及合并症的评估与处理,整个治疗过程疑难复杂,矛盾重重,最终经多学科协作,患者转危为安。《嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗专家共识(版)》[1]指出,嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质,副神经节瘤是起源于肾上腺外的交感神经链,均为具有激素分泌功能的神经内分泌肿瘤,主要合成、分泌和释放大量儿茶酚胺(如NE、E和DA等),引起血压升高、代谢改变等一系列临床症候群,造成患者心、脑、肾、血管等重要器官损害,甚至成为死亡的主要原因。嗜铬细胞瘤位于肾上腺,副神经节瘤位于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神经链,二者合称为PPGL[1]。PPGL的年发病率约为0.8/000人[2],然而,尸检研究显示其患病率高于预期,提示许多此类肿瘤终身未被诊断[3-4]。心脏副神经节瘤占所有副神经节瘤的比例不足2%[5],占所有心脏肿瘤的比例不足1%,大多数副神经节瘤患者在20~50岁时被诊断[6]。一项纳入例良性副神经节瘤患者的研究发现,患者诊断时的平均年龄为47岁[7]。然而,与腹部副神经节瘤患者相比,头颈部副神经节瘤患者就诊时年龄略大(43岁比36岁)[8]。PPGL的良、恶性以是否存在远处转移(即发生在非嗜铬组织中)作为界定,而非肿瘤的组织学特征。根据组织学表现难以预测PPGL的良、恶性,副神经节瘤好发于无法评估是否存在基膜穿透的部位,转移率较低,潜伏期较长(可达20年),软组织浸润并非良好的转移预测指标[9]。有研究尝试设计组织学评分系统,以辅助诊断恶性PPGL[10]。肾上腺嗜铬细胞瘤量表评分(PASS)是常用的一种评分系统,评分<4分可预测良性病变,而评分>6分则常见于恶性肿瘤[11-13];也有研究指出其对恶性肿瘤的预测缺乏可重复性或可靠性[14]。因此,目前仍不确定PASS评分系统是否可预测PPGL发生转移。该患者高血压病史20年,病灶定位于左颈动脉、心脏及右肾上腺,腹主动脉旁及右颈动脉可疑,符合多发PPGL的定义,且均发生在嗜铬组织中,故未考虑转移性PPGL。有研究建议,对PPGL患者进行种系基因突变检测,包括RET、VHL、NF-1、SDHD、SDHC、SDHB、SDHA、SDHAF2和MAX[15]。基因检测有助于评估异时性肿瘤或恶性肿瘤的复发概率,并帮助确定相关综合征表现的正确随访流程。一项纳入例颅底和颈部嗜铬细胞瘤或副神经节瘤患者的病例研究显示,患者均无遗传综合征特征,12%的患者携带SDHD或SDHB基因突变[16]。在种系突变检测前后进行遗传咨询非常重要,有助于患者及家属了解基因检测的意义、对诊断和治疗的影响及家族遗传风险。在该患者诊治的过程中,多发PPGL诊断明确,指南明确指出PPGL是涉及多学科的内分泌复杂疑难性疾病,由内分泌科或高血压门诊进行初始诊治,组建多学科团队分工协作,进行分阶段协同诊治,诊断明确后应尽早手术切除肿瘤[1]。对于肾上腺嗜铬细胞瘤手术方式的选择,多选用腹腔镜手术,一项纳入例肾上腺嗜铬细胞瘤行手术切除的回顾性研究中,90%以上的患者行腹腔镜手术,其中4例患者转为腹腔镜手术或开放手术[17]。手术可改善症状,减少激素分泌,预防重要解剖部位相关并发症,并改善后续治疗效果[18-20],还可能提高患者生存率[21]。但手术过程中挤压肿瘤可导致儿茶酚胺的大量释放,可能引起高血压危象、心律失常、脑卒中等,术后由于儿茶酚胺的急剧减少,可能引起外周血管扩张,导致持续性低血压,甚至死亡[22-23]。本例患者的诊疗过程中,内分泌科负责术前准备指导,血管外科和眼科负责额外病灶及并发症的评估,心内科、麻醉科负责术前评估,重症医学科负责维持患者术后血流动力学的稳定,为心外科和泌尿外科创造了手术切除心脏和肾上腺病灶的机会,在确保安全的前提下将患者利益最大化。患者第一次出院54d后,恢复满意,于内分泌科门诊就诊拟进一步处理右肾上腺病灶。术前筛查过程中,排除转移性PPGL,同时发现患者合并高血压视网膜病变、腹腔干狭窄、全身动脉粥样硬化。因此,第二次多学科讨论时确立了以心外科和血管外科排除绝对手术禁忌症、内分泌科和麻醉科积极术前准备、泌尿外科为主进行腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术、重症医学科作为强有力后盾的治疗策略。术后患者血流动力学稳定,未服药的情况下血压维持在正常范围内,痊愈后出院。

专家点评

医院泌尿外科

李汉忠教授

PPGL的年发病率约为1/10万,同时合并左颈部副神经节瘤、心脏副神经节瘤及右肾上腺嗜铬细胞瘤的病例极为罕见,该患者的治疗涉及多个专业,如何最大限度地进行多学科协作,让患者得到及时有效的治疗尤为重要。患者先后在我院进行了心脏副神经节瘤、右肾上腺嗜铬细胞瘤切除术,由于此类肿瘤的特殊性,术中挤压肿瘤导致儿茶酚胺大量释放、肿瘤摘除后儿茶酚胺急剧减少,造成血流动力学极不稳定,甚至危及生命。因此,术前药物准备、术中容量和循环管理、术后监护都极为重要。术前进行MDT讨论,充分发挥各学科优势,解决患者诊疗决策中的难题,根据患者情况制订个体化诊疗计划,确保患者安全,体现了多学科讨论在疑难重症病例诊治中的必要性和有效性。MDT体现了医院一流的医疗水平及全心全意为患者服务的办院宗旨,可为患者制订个体化、精准化的诊疗策略,更加符合循证医学规范,同时缩短了患者的就诊时间,就诊流程更为便捷,增加了患者的依从性;通过创建跨科室交流平台,为广大年轻医师提供了生动、丰富的学习资源,有助于提升整体医疗水平。

本文编辑:李玉乐

作者贡献

孙娟、刘剑州负责患者管理、案例收集及随访,文章撰写及修改;文进、李汉忠、董德鑫、叶子兴、苗齐、童安莉、黄宇光、隆云为MDT团队成员,负责患者的诊治及病情讨论,提供文章修改建议;文进负责文章审核及修改。

参考文献

[1]嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗专家共识(版)[J].中华内分泌代谢杂志,,36:-.[2]BeardCM,ShepsSG,KurlandLT,etal.OccurrenceofpheochromocytomainRochester,Minnesota,through[J].MayoClinProc,,58:-.[3]McNeilAR,BlokBH,KoelmeyerTD,etal.PhaeochromocytomasdiscoveredduringcoronialautopsiesinSydney,MelbourneandAuckland[J].AustNZJMed,,30:-.[4]SuttonMG,ShepsSG,LieJT.Prevalenceofclinicallyunsuspectedpheochromocytoma.Reviewofa50-yearautopsyseries[J].MayoClinProc,,56:-.[5]ScoazecJY,CouvelardA;RéseauTENpath.Classificationofpancreaticneuroendocrinetumours:ChangesmadeintheWHOclassificationoftumoursofendocrineorgansandperspectivesforthefuture[J].AnnPathol,,37:-.[6]AbdelhadyK,DurgamS,OrzaD,etal.LeftAtrialandCarotidBodyParaganglioma[J].AnnThoracSurg,,:e-e.[7]EricksonD,KudvaYC,EbersoldMJ,etal.Benignparagangliomas:clinicalpresentationandtreatmentout
分享 转发
TOP
发新话题 回复该主题