ASCVD超高危患者应用PCSK9i [复制链接]

病例作者:医院冯高科

对于ASCVD多高危因素患者而言，心血管事件发生风险不断增加，血脂管理成为重中之重。因此超高危患者应强化降脂，在治疗中选择早期应用、起始联合、个体化的治疗方案。单纯PCI成功并不意味着改善所有心肌血供的成功，斑块逆转在治疗冠状动脉闭塞中也起了重要作用。GLAGOV[1]研究证实：在他汀治疗基础上使用依洛尤单抗显著逆转冠脉斑块，在近期（≤12个月）MI患者中，依洛尤单抗较安慰剂显著降低主要终点事件相对风险达19%，与无冠脉多支病变相比，依洛尤单抗治疗合并冠脉多支病变患者时，可使血浆LDL-C降低60%，进而让患者获得更多的心血管绝对获益。他汀类药物联合PCSK9i打破了ASCVD固有治疗模式，开启了降脂新时代，通过稳定斑块以及促进斑块逆转进而降低患者心血管事件再发风险，为患者带来新希望。

基本情况

一般资料：患者男性，72岁。

主诉：间断头晕、头痛2月,再发加重一天。

现病史：年5月因冠心病行冠脉PCI术，前降支和回旋支重度狭窄分别置入支架一枚，术后规范药物治疗。

既往史：高血压病史20年，最高/mmHg，3年前有脑梗塞病史，年5月因冠心病行PCI治疗，有痛风病史，糖尿病病史3年，有高脂血症病史，吸烟40余年，少量饮酒。

体格检查：BP/mmHg，其余未见明显异常。

实验室检查：ALT84U/L，AST64U/L，尿素7.10mmol/L，Cr.00μmol/L，估计肾小球滤过率66.32ml/min，血尿酸μmol/L，FBG7.2mmol/L，PBG11.8mmol/L，糖化血红蛋白7.3%，总胆固醇5.1mmol/L，血清总胆固醇2.2mmol/L，HDL-C0.8mmol/L，LDL-C2.8mmol/L，同型半胱氨酸18μmol/L，白蛋白24.00mg/L，尿肌酐.00，尿微量白蛋白/尿肌酐56.08mg/g。

影像学检查：CT肾上腺平扫+增强示：双侧肾上腺结合处稍增粗（图1）。

图1

临床诊断

高血压病3级、极高危、高血压亚急症

冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、PCI术后

陈旧性脑梗塞

2型糖尿病

高脂血症

高尿酸血症、痛风

诊疗经过

入院第三天夜间凌晨出现胸闷、心前区隐痛，持续40分钟，当时心电图未见明显ST-T异常，值班医生予以硝酸甘油5mg舌下含服，其后逐渐缓解。次日早上查心梗三项：血清肌酸激酶同工酶18.89ng/ml，肌红蛋白.54μg/L，超敏肌钙蛋白2.11ng/ml。

冠脉、肾动脉造影（图2）：多体位造影示：LAD支架内中重度狭窄，LCX中远段支架内中度狭窄、中段重度狭窄，RCA中远中度狭窄。于LAD\LCX支架内药物球囊扩张，于LCX狭窄段置入4.0*15mm支架一枚。肾脏造影：肾动脉粥样硬化，中度狭窄。

图2

术后用药及血脂监测：手术当天立即注射依洛尤单抗ml。

术后六个月复查：患者自我感觉良好，无明显胸闷、胸痛发作。血压控制在-/60-70mmHg。

肝功能：谷丙转氨酶34U/L、谷草转氨酶24U/L；糖化血红蛋白6.3%，尿素氮6.mmol/L、Cr98.00μmol/L、估计肾小球滤过率77.82ml/min、血尿酸μmol/L，肌酶CK-MB0.5ng/ml、CK70U/L、LDHU/L。

心脏超声：EF54%、升主动脉扩张4.0cm、左房3.5cm、室间隔1.0cm，左室后壁1.0cm；冠脉造影：LAD中段支架通畅、LCX中段支架通畅、RCA中远轻度狭窄。

患者治疗前后的血脂水平监测如下图所示（图3）。

图3

术后6个月复查OCT结果如下图所示（图4）。

第一次检查

第二次检查后6个月

图4

病例总结

年4月发布的《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》（以下简称《版专家共识》），将超高危ASCVD人群定义为发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者。

《版专家共识》指出低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是降脂治疗的首要干预靶点，降脂治疗方案包括他汀类药物、依折麦布、PCSK9i(前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9型抑制剂)等单药或联合治疗[2]。FOURIER研究[3]发现，依洛尤单抗可在他汀类药物治疗的基础上进一步降低血浆LDL-C水平达59%，血浆LDL-C水平自基线平均下降1.6mmol/L（62mg/dl），主要终点事件（心血管死亡、MI、卒中、因不稳定心绞痛住院或冠状动脉血运重建）的相对风险降低15%，关键次要终点（心血管死亡、MI或卒中）的相对风险降低20%。对超高危ASCVD亚组，即2年内发生MI、多次MI以及多支血管病变的患者，接受依洛尤单抗治疗的获益更大。对近期发生过ACS的患者，PROVEIT[4]研究和MIRACL[5]研究证实了中长期强化他汀治疗可降低ACS患者MACE发生率。

本病例中，患者符合超高危ASCVD人群的标准（多支病变、多次事件），入院后发现肝功能受损，行瑞舒伐他汀和依折麦布治疗。后出现ACS事件，合并多危险因素，血脂未达标，改为瑞舒伐他汀联合联合依洛尤单抗治疗。使用依洛尤单抗3天后，患者血浆LDL-C水平降低21.03%；使用7天后血浆LDL-C水平降低42.54%；使用1个月后血浆LDL-C降幅高达64.91%。更重要的是，通过观察发现该患者使用依洛尤单抗6个月后，纤维帽厚度增加率为31.47%、脂质核角度减小率为19.48%、管腔面积增长率为7.76%，实现了PCSK9i由强化降脂到斑块稳定，最终实现斑块逆转的效果。依洛尤单抗降脂疗效显著，随访期间安全性好，患者无不良事件发生。

作者简历

参考文献

[1]NichollsSJ,PuriR,AndersonT,BallantyneCM,ChoL,KasteleinJJ,KoenigW,SomaratneR,KassahunH,YangJ,WassermanSM,ScottR,UngiI,PodolecJ,OphuisAO,CornelJH,BorgmanM,BrennanDM,NissenSE.EffectofEvolocumabonProgressionofCoronaryDiseaseinStatin-TreatedPatientsheGLAGOVRandomizedClinicalTrial.JAMA.Dec13;(22):-.doi:10./jama...PMID:.

[2]中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,,48(4):-.

[3]CannonCP,BlazingMA,GiuglianoRP,etal.Ezetimibeaddedtostatintherapyafteracutecoronarysyndromes[J].NEnglJMed,,(25).DOI:10.6/NEJMoa.

[4]NichollsSJ,PuriR,AndersonT,BallantyneCM,ChoL,KasteleinJJ,KoenigW,SomaratneR,KassahunH,YangJ,WassermanSM,ScottR,UngiI,PodolecJ,OphuisAO,CornelJH,BorgmanM,BrennanDM,NissenSE.EffectofEvolocumabonProgressionofCoronaryDiseaseinStatin-TreatedPatientsheGLAGOVRandomizedClinicalTrial.JAMA.Dec13;(22):-.doi:10./jama...PMID:.

[5]SchwartzGG,OlssonAG,EzekowitzMD,etal.Effectsofatorvastatinonearlyrecurrentischemiceventsinacutecoronarysyndromes:theMIRACLstudy:arandomizedcontrolledtrial[J].JAMA,,(13).DOI:10./jama..13..