心律失常,寒热自寒,梦遗四条医案 [复制链接]

营某，女，8岁。胸闷心悸3年余，曾在某院诊断为冠心病、房颤。经多方治疗，症状稍减，但房颤未消失，转请奚老诊治。初诊：近月来头晕、心悸、气怯等症加重，伴胸脘气闷、纳少、心胸懊恼，莫可名状，夜间更甚，起卧不安，曾服双嘧达莫（潘生丁）、地高辛（狄戈辛）等西药亦不见减轻。苔薄，脉细至数不调。心率10-次/分，心律不齐。血压/90mmHg，心电图提示：①房颤；

复诊：服上方7剂后，胸闷心慌明显好转，脉律较前整齐但夜间心悸仍作，疲乏气短等症仍有，舌体胖，舌质淡红，苔薄。原法有效，续进三诊：至3周后复诊时，自诉心悸等症消失，稍有胸闷、倦怠乏力，脉偶结代。复查心电图为正常心电图。再进上方15剂，以资巩固。

心阳虚损，心神浮越，甚则亡心阳所致之心悸怔忡、自汗盗汗、烦躁惊狂等，奚老喜用桂枝加龙牡汤、桂枝甘草龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。具体应用中，对因心阳虚损而致心悸怔忡，并有心律失常、心动过速或房颤者，吴老常用桂枝甘草龙牡汤主治；若心动过速或房颤发作而伴有惊悸不安者，则用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主治。桂枝加龙牡汤不但治心阳不振而又心血不足的心悸怔忡，并且对自汗、盗汗、多梦等症状颇有效。奚老应用以上三方时，其中炙甘草均重用，每剂用达16~30g，意在益气通血脉，而收调整脉律之效。《经方治验心血管疾病》

论：心悸与胸闷同见，这胆肺俱逆之象，胆逆阻肝，则郁冲心悸。这个懊恼，就是虚烦的烦躁。心律失常，脉动每分１２０就是脉数之义。脉细为木郁，数为中虚，胆木不降，阳气离根之象。细数不调，也是结代之象。心悸者，木气郁冲，皆有结代之象。

王某，男，47岁。患顽固性心律失常3年，呈室性期前收缩、二联律或三联律。4小时动态心电图示：室性期前收缩次，最多时每小时达64次；超声心电图示：升主动脉扩张。服大量西药治疗无效。西医诊断：冠心病，心律失常，室性心律失常。初诊时：患者胸闷，心悸惕惕然，头晕肢倦，手足不温，少寐，舌红苔白腻，脉沉细结或代。证属阳虚心气不足为本，气血瘀滞为标。治以温阳益气，化瘀通络。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。处方：附子6g，炙甘草6g，五味子6g，丹参15g，蒲*（包煎）15g，麦冬9g，川芎9g，薤白9g，*芪30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，桂枝3g。每日1剂水煎服，连服1剂。

二诊：患者诸症明显好转，面亦有润泽，胸前区时有堵塞感，口干苦而不思饮，少寐，舌淡紫、苔白，脉沉迟。以前方酌加健运脾胃之品，盖脾统四肢，土旺则诸脏可安也。处方：上方附子用9g，加苍术、白术、茯神、远志各9g，小麦30g，石菖蒲6g。服个月。三诊：患者诸症大减，神清气爽，多次复查心电图均正常。

按：本例心律失常属中医学“心悸”范畴。《诊家枢要》云：“阴胜阳亏之候，为寒，为不足。”治以温通心阳，益气活血为法。方以参附汤、生脉散、桂枝加龙骨牡蛎汤等方合治，并加石菖蒲引药入心。虽舌红用附子，但方中炙甘草、麦冬、煅龙骨、煅牡蛎等可制附子之刚燥。得效后守法续进，增强温阳之力，合健运中焦、护养心神之法而奏全功。颜老治疗本病在温阳基础上加*芪、生蒲*益气化瘀，使脾运健，瘀血通，心神宁而心悸愈。

论：舌红为火逆不降，苔白腻为肺气不降。脉结代为胆木不降，肝胆同经，胆逆不降，则隧路梗阻，则乙木郁冲，则心悸结代。此皆因胆木不降，胆木不降者，因肝气郁陷。

年春，余从刘绍武师临证，有路姓中年患者求诊。每日午后先微恶寒，旋即热作，并汗自出，历两小时许，热、汗渐止，心中惕惕，惴惴不安，多方求治，未曾一效。脉之，则三五辄一止。与柴胡加龙骨牡蛎救逆汤。患方持方既走，师忽悟曰：“此桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救递汤证也，数载难逢之良机，岂可失之。”遂追返，改投此方曰：“此方虽与当证相合，然非常用者，效与不效，必来复诊。”越二日，路欣然而至，曰：“药一帖，次日即发热汗出俱止，惊悸亦大减。”脉之，仅稍涩。继服两帖，后未再作。三年之疾，一旦霍然，药中肯祭，效若桴鼓，由是更知经方之妙，不可胜言。（《伤寒一得》）《经方直解》

论：本条是桂枝汤证，营卫不和，所以寒热汗出。详情请观桂枝汤证与医案。太阳八，病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此为卫气不和也，先于其时发汗则愈，桂枝汤主之。

一男学生，3岁，失眠，遗精一年，伴腰酸腿软，小便频，耳鸣胁痛，舌苔薄白，六脉虚大，辨为先天不足，心肾失摄，仿桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤以调补心肾，降逆安精；服十余剂，诸症大转，后改汤为丸，缓治其本。《实用经方集成》

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