『推荐理由』患者第一次入院造影发现冠状动脉三支病变。开通右冠钙化CTO后植入支架三枚，5个月后以“心衰”症状入院，经诊断后发现是以“心衰”为表现的心肌缺血，胸闷不能缓解，考虑是否左冠狭窄加重，立即进行PCI，造影发现右冠再次梗塞。患者“糖尿病”史20余年，且ST-T段改变，GRACE评分高危，且患者血糖一直控制不佳，替格瑞洛作为前体药，无需肝脏代谢可直接作用于血小板P2Y12受体抑制血小板，一致性更好。病史资料（女，67岁，50KG）
就诊时间：年2月（本次入院）
主诉：因“反复胸闷胸痛3年，再发胸闷1周”入院。
现病史：患者于3年前活动后胸闷胸痛、右侧颈部疼痛，伴气促，休息可缓解，未予诊治。5月前上述症状加重，遂至我院住院治疗，右冠植入支架3枚，诊断“冠心病，心功能Ⅲ级”。后胸闷胸痛好转出院，出院后长期规律服药治疗。1周前患者夜间胸闷气闭频繁发作，坐卧不安，不能入睡，咳嗽咳痰，自服藿香保心丸后好转，今为进一步诊治收住病房。
危险因素：“高血压病”10余年、“糖尿病”史20余年、PCI术后、既往心梗史。
既往史：既往有“高血压病”10余年，服用“安博诺”1片qd降压，血压控制可。有“糖尿病”史20余年，现诺和灵17U、14U早晚餐前半小时降糖，血糖控制一般。有“脑梗死”病史10余年，遗留右侧肢体活动欠灵活。
入院检查
体格检查：体温36.2℃，脉搏74次／分，呼吸19次／分，血压/55mmHg。神清，唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率74次／分，心律齐，未及病理性杂音，锁骨上下，腹主动脉及双肾动脉听诊区未及明显血管杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统检查阴性。
实验室检查：0.19ng/ml；8.0U/L；CR84.0μmol/L，K+4.04mmol/L。空腹10.10mmol/L，餐后2小时18.40mmol/L。
入院心电图：窦性心律；ST段、T波异常可考虑为侧壁心肌缺血。
彩色超声诊断报告：左室增大，左房饱满、左侧壁多节段运动减弱、主动脉瓣微量返流、二尖瓣中量返流、三尖瓣微量返流、左心功能下降。
超声诊断报告：双侧颈动脉多发斑块形成；双侧锥动脉内膜毛糙。
CT：两肺胸膜下见多发斑片状密度增高影，边界模糊，所见气管及支气管通畅。纵膈内未见明显肿大淋巴结，两侧胸腔可见少量积液。
初步诊断
诊断依据：1周前患者夜间胸闷气闭频繁发作，入院胸闷不能平卧，PCI术病史，缺血性ST-T改变。
病症：冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI术后、非ST段抬高心肌梗死；心功能Ⅲ级；肺部感染；高血压病；2型糖尿病；脑梗死后遗症；颈动脉硬化。
危险评估：PCI术后、既往有心梗史、“高血压病”10余年、“糖尿病”史20余年，且ST-T段改变，GRACE评分高危。
术前用药情况：1）阿司匹林肠溶片mg负荷剂量；2）氯吡格雷mg负荷剂量（术后改为替格瑞洛）。
第一次冠脉造影
造影时间：年09月16日（第一次术前）
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素至单位。
造影结果（一）：回旋支中段钝缘支开口处90%狭窄。左主干短，前降支近中段弥漫性狭窄最重80%。远端可见左冠向右冠发出侧支循环。
造影结果（二）：右冠全程弥漫性病变钙化，中段见钙化影，中远段无血管影完全闭塞。
造影结论及应对策略：左冠状动脉：左主干短，前降支弥漫性病变，近中段弥漫性狭窄最重80%，回旋支中段钝缘支开口处90%狭窄；右冠状动脉：右冠全程弥漫性病变钙化，中段见钙化影，中远段无血管影完全闭塞，远端可见来自左冠侧支。提示冠状动脉三支病变。造影后向患者家属交代病情，建议患者搭桥手术治疗。家属协商后要求尝试介入治疗。
第一次手术过程
手术时间：年09月16日（第一次手术）
术中用药：术中追加肝素至单位。
手术过程（一）：选用6FSLT3.5Guiding，先后尝试Sion导丝、FieldXT导丝不能顺利通过，Miluoco3导丝至右冠远端成功，球囊通过困难1.25×15mm球囊、2.5×20mm球囊8-12Atm×10Sec逐段预扩张后狭窄减轻。
手术过程（二）：由远至近植入2.5×23mm/2.75×23mm/3.0×33mm支架三枚，各支架相接，10-12Atm×10Sec下释放成功。
手术过程（三）：近段支架植入。
手术总结
术前造影：
术后造影：
3.5×8mm/3.5×12mm高压球囊先后逐段以12-16Atm×10Sec后扩，复查造影。
第二次冠脉造影
造影时间：年02月（第二次术前）
造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素至单位。
造影结果（一）：回旋支中段钝缘支开口处90%狭窄。
造影结果（二）：右冠状动脉：优势性，开口始%闭塞，原支架内无血流。
造影结果（三）：左冠状动脉：左主干短，前降支弥漫性病变，近中段弥漫性狭窄最重80%狭窄。
造影结论及应对策略：左冠状动脉：左主干短，前降支弥漫性病变，近中段弥漫性狭窄最重80%狭窄。回旋支中段钝缘支开口处90%狭窄。右冠状动脉：优势性，开口始%闭塞，原支架内无血流。提示冠状动脉三支病变，原支架内再狭窄。经与患者及家属沟通后，决定行右冠血管冠状动脉介入治疗术。
第二次手术过程
手术时间：年02月（第二次手术）
术中用药：术中追加肝素至单位。
手术过程（一）：先后尝试Field导丝，FieldXT导丝，Milocal3导丝至右冠远端。尝试抽吸导管抽吸，未能通过闭塞段。
手术过程（二）：先后尝试2.5×12mm/3.0×9mm/3.5×12mm/3.5×9mm球囊通过闭塞段予18-22Atm×10Sec高压扩张后远端血管显影，提示全程弥漫性病变，近段开口处始90%狭窄。
手术过程（三）：植入4.0×20mm支架一枚，16Atm×10Sec下释放成功，造影显示轻度残余狭窄。
手术总结
术前造影：
术后造影：
予4.0×10mm球囊18-24Atm×10Sec高压球囊后扩，复造影TIMI血流3级。
PCI术后及随访
术后给药情况：阿司匹林肠溶片 mgqd；替格瑞洛片 90mgbid；培哚普利片 4mgqd；美托洛尔缓释片 23.75qd；瑞舒伐他汀钙片 10mgqd；盐酸胺碘酮片 mgqd；曲美他嗪片 20mgtid；螺内酯片 20mgqd。
随访结果：随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
病变特点及其解决方案：该患者第一次入院造影发现冠状动脉三支病变，造影后向患者家属交代病情，建议患者搭桥手术治疗，家属协商后要求尝试介入治疗。开通右冠钙化CTO后植入支架三枚，5个月后以“心衰”症状入院，经诊断后发现是以“心衰”为表现的心肌缺血，胸闷不能缓解，考虑是否左冠狭窄加重，立即进行PCI，造影发现右冠再次梗塞。该病例提示既往有“心梗史”、“心功能Ⅲ级”，术后出现以“心衰”为表现的症状时容易误以为缺血性心肌病，会延误治疗，因提高警惕。该患者发生再次梗塞的原因可能为：1、右冠钙化CTO病变，支架扩张不全，支架贴壁不完全，原支架选择偏小，或斑块未覆盖完全（导管深插）；2、阿司匹林或氯吡格雷药物抵抗，抗血小板作用不充分；3、患者有“糖尿病”史20余年，第一次术后血糖一直控制不好，高血糖患者使血小板高反应性增加，更易发生抗血小板药物耐药。ACC/AHANSTE-ACS指南强调，合并糖尿病的NSTE-ACS患者不良预后事件更多（如死亡、心梗、ACS再入院或心力衰竭），糖尿病患者再发心梗风险增加2倍以上。对于该患者第二次术后需更积极的双联抗血小板治疗。
抗血小板治疗：患者为PCI术后、既往有“心梗史”、“高血压病”10余年、“糖尿病”史20余年，且ST-T段改变，GRACE评分高危，且患者血糖一直控制不佳，高血糖会增加血小板高反应性的发生，更容易发生氯吡格雷抵抗。糖尿病是缺血事件的独立预测因素，合并糖尿病的NSTE-ACS患者是特别值得注意的一类人群，这类人群的预后更差。替格瑞洛作为前体药，无需肝脏代谢可直接作用于血小板P2Y12受体抑制血小板，一致性更好，PLATO研究显示与氯吡格雷相比替格瑞洛可显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%，1年支架内血栓发生率达33%，疗效优势30天显现，12个月持续增加。对于ACS合并糖尿病的患者，指南推荐使用替格瑞洛抗血小板较氯吡格雷更多获益。美国指南指出，无论患者的糖尿病状态和血糖控制情况，替格瑞洛较氯吡格雷均降低了缺血事件，且不增加出血风险。欧洲指南指出，无论患者的糖尿病状态和血糖控制情况，替格瑞洛较氯吡格雷均降低了缺血事件，且不增加出血风险。在糖化血红蛋白大于6%的患者中，替格瑞洛显著降低了全因死亡。
医师简介
郑新玲，医院心血管内科一科副主任、主任医师，毕业于浙江医科大学，中华医学会浙江分会心血管学会会员，浙江省医学会医师协会心血管分会委员，浙江省康复医学心血管分会委员，浙江省预防接种异常反应鉴定成员，金华市心血管分会委员，先后受聘浙医大兼职教授，温州医学院兼职教授，金华市名医。医院、医院、医院进修心血管内科，医院进修心内科介入治疗。从事心血管临床30年余，分别获浙江省自然科学优秀论文三等奖，金华市自然科学优秀论文一等奖、二等奖。擅长心血管病的诊断、治疗及各种复杂、重症抢救的介入治疗，完成多例各种类型起搏安装、急诊PCI、冠脉造影、PTCA＋支架术、电击房颤复律术，参与二尖瓣球囊扩张术。
