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作者：医院（第四医院）
西京第二届外周血管介入论坛作为西安国际心血管病论坛及第二十一届西京-MayoClinic心血管病学进展研讨会中新兴的重要版块将于年7月29日在西安召开，本次论坛为期一整天，分别设立了静脉版块、医促会血管疾病高血压分会专场、外周动脉版块、外周血管影像学版块、围术期综合规范管理和新器械进展等内容。
邀请了国内外周血管介入经验丰富的24位讲者，分别来自内科、外科和影像辅助科室，注重临床实战和理论应用，打造了一个以血管疾病为主题的多学科交流平台，不吝为西北地区学术含量极高的一场外周血管介入盛会。
外周血管介入论坛坛主——程康
纤维肌性发育不良所致肾动脉狭窄诊治进展
一、概述
肾动脉狭窄(Renalarterystenosis;RAS)是目前发病率快速增长的一种外周血管疾病，在总人群中发病率不详，缺乏多中心、大样本的流行病学调查数据。依据年中国专家共识，一侧或两侧肾动脉主干或主要分支狭窄≥50%，狭窄两端峰值压差20mmHg或平均压差10mmHg，即可诊断RAS。在20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因，后来，AS性RAS取代大动脉炎成为RAS的首要病因，占到RAS总体发病率的80-90%。近期，随着影像诊断技术和人群健康意识的提高，纤维肌性发育不良（FMD）RAS检出越来越引起人们的重视。其他少见或罕见原因为：主动脉缩窄/主动脉内斑块挤压，局部肿瘤压迫，肾动脉栓塞、肾动脉损伤、肾移植术后移植肾动脉狭窄、肾动脉瘤等。欧美国家FMD为主，占5-10%，国内大动脉炎为主要病因，有文献报道国内大动脉炎发生率12.7%，FMD占4.2%，其他病因占1.6%。
二、纤维肌性发育不良
1.定义：肾动脉纤维肌性发育不良RAFMD是一种非AS性、非炎性动脉管壁的特发性病变，常为双侧对称病灶，可导致肾动脉狭窄、闭塞、扭曲、动脉瘤及夹层动脉瘤形成。
FMD以前被认为是一种少见病，但是随着影像诊断技术的进步，越来越多的人被诊断。无症状的健康肾脏捐赠者人群数据提示该病患病率可能达2.6-3.8%，实际人群发病率可能更高。但是目前仍无相关多中心、大样本的随机对照研究。
FMD可发生于任何年龄段的所有人群，30-60岁女性更为多见，男女比例可达1:3-1:9。FMD可累及全身动脉，以肾动脉（占60-75%）、颈动脉（25-30%）及椎动脉多见，但同时累及多处动脉者不多见。肾动脉FMD患者可无症状，仅在常规体检或者其他检查中偶然发现，也可表现为难治性高血压、缺血性肾病、慢性肾功能不全，亦有肾梗死的报道。
2.病因：病因未明，多种环境因素比如吸烟
一项纳入例诊断为FMD患者的回顾性研究：FMD患者吸烟者比例明显高于对照组（30vs.18%;P＜0.）；在多病灶型FMD患者中，高血压出现得更早；吸烟者更易行肾动脉介入治疗，肾脏形态也更容易表现为不对称；但是吸烟与FMD的因果关系尚不明确。
内源性或外源性雌激素可能与疾病发生相关，但是也有研究发现不管是口服避孕药还是妊娠均未能增加发病风险。
另外有研究者认为α1抗胰蛋白酶缺乏，Ⅳ型胶原异常和机械性因素都有可能导致FMD。并可能与PHACTR1基因有关，FMD患者血中TGF-β1andTGF-β2水平升高，家族发病者占所有FMD的7%-11%。
常与Ehlers-Danlos综合征typeIV（血管型），Loeys-Dietz综合征，Marfans综合征，神经纤维瘤病Ⅰ型等存在共患病情况。
3.分型：
组织病理分型：根据累及动脉管壁结构的不同分为：内膜纤维组织形成，占10%，中膜纤维组织形成，外膜纤维组织形成，占1%，主要病理变化是纤维素及平滑肌细胞增生。中膜型最多见，又可进一步分为中膜发育不良型，占80%；中膜外纤维组织形成型，占10-15%；中膜过度增生型，占1-2%。肾实质变化包括：肾脏体积缩小，肾皮质变薄，双侧肾脏不对称（差别＞2cm），肾脏萎缩。
影像学分型：多病灶型，管型（狭窄＞1cm），单病灶型（狭窄＜1cm），后两者统称为局灶型。影像学两分类方法（多病灶型和局灶型）能很好的区分两种不同的临床表现型：局灶型比多病灶型患者确诊时年龄更小，男性多见，吸烟者多见，血压水平更高。
4.病理生理：以前普遍认为RAFMD患者存在RAAS激活，导致缺氧，诱发氧化应激，炎症和微血管丢失，最终导致肾脏功能衰竭。因此ARAS患者中普遍存在肾实质炎症、纤维化、微血管丢失和肾功能失调。但是一项研究发现，58例患肾动脉多灶性FMD的高血压病人与例原发性高血压病人，分别测定肾脏血流量并从主动脉及双肾静脉取血以测定肾素分泌量及GFR；结果发现肾脏血流量、GFR、血浆肾素水平、双深静脉肾素水平在两组病人中差异不明显。
5.临床表现：与AS性肾动脉狭窄患者相比，除了难治性高血压以外，RAFMD患者较少表现为肾功能不全或肾功能衰竭，美国注册研究中发病率仅为2%。常合并动脉瘤，夹层动脉瘤，肾动脉完全闭塞导致肾脏梗死。
右肾动脉更易累及，双侧发病者占所有病例的32-54%。可仅累及肾动脉主干，或肾动脉主干及分枝同时受累，但仅分枝受累少见。肾动脉“串珠样病变”是RAFMD最常见也是最具特征性的病变。但是放射影像不能评估其狭窄严重程度，只有动脉内病变两端压力阶差可准确评估血流动力学变化。
6.诊断：
出现下列情形的高血压病人推荐进行FMD相关肾动脉狭窄的筛查：
1.年龄小于30岁，尤其是女性；
2.高血压病3级（≥/mmHg），血压快速升高或恶性高血压；
3.难治性高血压（应用3种方案合理的降压药包含1种利尿剂血压仍不达标）；
4.无尿路病变的肾脏缩小；
5.无明显AS而出现腹部杂音；
6.至少在另外一处血管区域发生FMD。
总的来讲，对各种非侵入性检查的选择还是相当有争议的。欧洲专家共识推荐对疑诊RAFMD患者首先进行肾动脉超声筛查。对超声提示异常的进一步使用CTA或者Gd-MRA确诊。数字减影血管造影（DSA）是诊断RAFMD的金标准。DUS、CTA、MRA在临床的中应用也越来越广泛。新型非增强MRA技术如balancedsteady-statefreeprecession(Bal-SSFP)和arterialspinlabeling(ASL)为FMD患者提供更多选择。
7.治疗：尚无随机对照研究比较血管重建与仅用药物治疗的效果，也无比较PTA与外科手术血管重建的效果。
7.1药物治疗
毫无疑问，药物治疗仍是目前肾动脉FMD高血压的一线治疗方法，肾动脉FMD患者至少应用1种降压药，多数应用3种或更多种，合并颈动脉病变者需同时应用抗血小板药物。ACEI和ARB类药物对肾血管性高血压有效，但需监测肾功能。
7.2介入治疗
单纯PTA是目前FMD相关RAS的一线治疗（成功率高，创伤小，并发症少，恢复快，费用低，甚至可以在门诊进行，累积手术经验多），目前尚无证据表明单纯PTA与PTA后支架植入孰优孰劣，但是有数例支架置入后支架破裂的报道；欧洲共识不推荐对PTA失败者应用切割球囊，因为存在肾动脉破裂的风险。
一项meta分析结果：为探究PTA或外科手术后高血压的治愈率。纳入47个血管成形术研究（例患者）和23个外科手术研究（例患者），证实高血压治愈率血管成形术后为46%（95%CI，40%-52%），外科手术后为58%（95%CI，53%-62%），PTA治疗后复发者二次PTA后也能够治愈或者缓解。
影响PTA临床获益的因素包括：肾功能异常，同侧肾脏过小，代谢异常如空腹学糖调节受损或高脂血症
医院年发表的一项回顾性研究纳入64例RAFMD患者，53/64（82.8%）例单纯球囊扩张，11/64（17.2%）例支架植入，短期效果（1个月）79.7%的患者有显著的临床获益，35.9%高血压治愈，43.8%改善；长期效果（平均47.5月，5-月）生存率达96.9%，84.4%患者未再出现狭窄，76.6%表现出持续性获益（40.6治愈，35.9%改善），8例行二次PTA，2例行第3次PTA，一半以上患者高血压均有改善。
欧洲共识推荐的血管重建指征：
1.难治性高血压（应用3种合理的降压药包含1种利尿剂的情况下血压仍未达标）
2.发生高血压时间短并有望治愈的；
3.肾动脉夹层动脉瘤（很少需要介入治疗，如有必要，可选择支架植入）
4.肾动脉动脉瘤：手术切除，弹簧圈或者植入覆膜支架
5.肾动脉分支病变或高血压：部分病变可应用PTA，如果不行及需要外科手术进行血管重建；
6.肾动脉严重狭窄者保护肾功能，尤其是伴外膜或内膜纤维素增生的儿童群体
美国推荐指征：
PTA（经皮腔内球囊血管成形术）适应症：难治性高血压；不能耐受药物治疗（多种药物治疗）；肾脏体积缩小或肾功能减退；（效果取决于病人年龄及高血压持续时间，患者年龄越小，高血压病程越短，效果越好）
支架植入适应症：单用球囊扩张后病变压力阶差不能消除；肾动脉夹层形成。（有支架植入后发生价值破裂而进行外科手术者）
7.3外科手术方式及适应征：
外科手术方式主要有：主动脉肾动脉旁路、动脉重建、自体移植等，目前尚无大样本、前瞻性、随机对照试验比较各种治疗方法的优略。
适应征：
1.狭窄合并复杂动脉瘤者；
2.两次不成功的PTA后发生再狭窄的；
3.动脉分叉或分支复杂病变的
4.小动脉病变（＜4mm）
5.广泛内膜及外膜纤维素增生
小结：
纤维肌性发育不良所致肾动脉狭窄随着检查手段的进展逐渐引起人们的重视，其病因、病理和病理生理学、临床表现方面都有其独特的特点，针对以上特点，我们需要更多的多中心、大样本研究来明确发病机制及治疗方案的选择和预后。
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