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曲宗阳
医院
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病例讨论
左明章教授
医院
王东信教授
医院
赵 晶教授
医院
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背景介绍
经食道超声心动图（TransesophagealEchocardiography，TEE）应用于心脏麻醉管理已有20余年，TEE应用对关键时刻的临床决策意义重大，经常能够改善患者的转归。在换瓣手术中，TEE可以辅助指导人工瓣膜选择，评价手术后瓣周漏，观察人工瓣膜开闭和测量残余反流。在某些时刻，TEE对判断瓣膜置换时出现的并发症也具有很好的指导作用。
在此，曲宗阳医生分享了一例联合主动脉瓣和二尖瓣置换病例，患者在脱离循环的过程中体外反复出现室颤导致脱机失败，在TEE指导下进行补救右冠状动脉搭桥处理，成功脱离体外循环。在本案例中，TEE对指导心室排气，评估室壁运动异常，和监测心肌损伤恢复等多方面都起到了很好的作用，挽救了患者生命。
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病例摘要
患者，男性，69岁，身高cm，体重75kg
术前诊断：二尖瓣脱垂伴重度关闭不全；主动脉中度关闭不全；室性早搏；高血压病3级（极高危）；前列腺增生
拟行手术：二尖瓣、主动脉瓣（生物瓣）置换术
既往史：高血压病10余年。
现病史：术前15天患者曾为治疗“室性早搏”行“射频消融术”，术中定位室性异位起搏点位于右室流出道，给予射频消融治疗，部分缓解，过程中出现心包积液，予心包穿刺引流，持续引流5天后拔管。后续室性早搏治疗使用静滴+美西律（8小时一次，每次mg）+索他洛尔（每天两次，每次40mg）治疗，至手术前基本纠正。由于患者术前心功能不全，胸片显示双肺渗出和肺淤血表现，给予托拉塞米（每天一次，每次10mg）+螺内酯（每天一次，每次20mg）利尿和扩血管治疗，治疗后心功能状况趋于稳定，纽约心脏病协会（NYHA）Ⅲ级。患者心内科住院期间曾出现短暂发热，患者曾出现白细胞增高、中性粒细胞百分比升高，予以头孢曲松（每天一次，每次1g）抗感染治疗，至术前体温平稳。
术前检查
动态心电图检查（消融后）：室性早搏（13,/,）；阵发性室性心动过速；房性早搏；非阵发性房性心动过速
超声心动图：二尖瓣脱垂（前叶A2区），二尖瓣关闭不全（中重度）；主动脉窦扩张；主动脉瓣钙化伴关闭不全（轻中度）；左房左室扩大；三尖瓣关闭不全（轻度）；心包积液（少量）
冠脉造影检查：右冠优势型，正常冠脉系统
TEE：食管中段主动脉瓣短轴切面发现左冠瓣发育略差（图1）；食管中段动脉瓣长轴切面显示主动脉瓣反流束宽度占左室流出道1/2，为中-重度反流（图2）
图1术前TEE食管中段主动脉瓣短轴切面：左冠瓣发育略差
图2术前TEE食管中段主动脉瓣长轴切面：主动脉瓣反流束宽度占左室流出道1/2，为中重度反流
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麻醉管理
手术前1小时给予吗啡10mg+东莨菪碱0.3mg。入室后给予咪唑安定2mg，局麻下行右桡动脉穿刺置管测压，头低位右侧颈内静脉穿刺置管测压。
麻醉诱导：咪唑安定3mg+依托咪脂20mg，舒芬太尼效应室靶控输注（TCI）0.45ng/ml+顺式阿曲库铵20mg静脉注射，插管顺利。
麻醉维持：采用吸入0.8%七氟醚+丙泊酚TCI（1.0μg/ml）+舒芬太尼效应室TCI（0.35ng/ml）+顺式阿曲库铵（8mg/h）泵注维持。
手术过程：麻醉后置入TEE探头进行术中监测，脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度。术中进行自体血回收。体外循环前全血凝血时间（ActivatedClottingTimeofwholeblood，ACT）秒，追加肝素mg后复查ACT为秒。
手术开始后45分钟
建立体外循环，给予吗啡8mg+咪唑安定8mg。体外循环前TEE食管中段主动脉瓣短轴切面显示左冠瓣发育不良，可能与主动脉瓣反流和二尖瓣前叶脱垂的病理生理相关。
二尖瓣及主动脉置换时间分钟
开放升主动脉，维持肾上腺素和多巴胺泵注，TEE监测下发现左心室存在较多气泡，随后心脏复跳并室颤，予除颤一次（10J）心脏复律，TEE指导心室排气（图3）。并行时间52分钟，期间给予阿托品0.5mg+异丙肾上腺素5μg+肾上腺素2μg，提升心率和提高心脏收缩力。
图3体外循环过程中TEE经胃底左心室中段短轴切面指导左室排气
第一次试脱机
充分等待后减流量试脱机，发现下壁导联ST段逐渐抬高，Ⅱ导联最高约3.0mv，Ⅲ导联最高约5.0mv，在TEE经胃底左心室中段短轴切面发现下壁节段性室壁运动异常，下壁收缩不同步（图4），同时心室存在大量气泡，随后发生室颤。
图4超声心动图下经胃底左心室中段短轴切面测量受损心室壁（下壁）和正常室壁（前壁）收缩时间延迟，左（脱机时），中（脱机30分钟），右（手术结束时）
第二次试脱机
此时体外循环流量剩余约30%，立即恢复体外循环，除颤1次恢复正常节律。考虑可能为冠脉气栓，继续心室排气，等待30分钟，TEE监测左室气泡较前明显减少，试脱机，再次发生室颤，此次心室气泡量已较前减少。再次转机并等待30分钟，仍然难以脱离体外循环。
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深入思考
问题1
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患者反复脱机困难时应当考虑哪些原因？
分析原因：仔细分析ST段变化，发现脱机时下壁导联Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高明显，TEE经胃底左心室中段短轴切面显示下壁节段性室壁运动异常，运动严重不协调，调取冠状动脉造影报告提示患者右冠状动脉绝对优势，结合患者反复室颤的特点，考虑患者难以脱机的问题来源于右冠状动脉，与术者和体外循环医生沟通，决定进行补救性右冠状动脉搭桥，复跳后患者Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高，但幅度较前降低，Ⅱ导联约1.5mv，Ⅲ导联约2.5mv，TEE检查仍然存在下壁节段性室壁运动异常。
参考心脏再同步化治疗方面文献，采用室壁收缩延迟时间对室壁运动不协调程度进行量化，脱机时前壁下壁收缩峰值时间延迟为0.16秒，尝试脱离体外循环并获得成功。
王东信教授：患者术前心肌酶、脑钠肽（BNP）水平是多少？患者心衰情况、室性早搏术前控制情况如何？心电图是否有特异表现？曲宗阳：术前患者心肌酶无升高，BNP最高达到9,pg/ml，治疗后下降至pg/ml；术前室性早搏控制良好，手术当天没有发现室性早搏；患者术前最严重时不能平卧，经治疗后已经好转，手术当天患者的一般情况尚可，可以平卧，无憋气；心电图显示下壁导联ST段升高。王东信教授：患者手术时机需要再考虑，因为室早、心衰可能影响心脏手术的循环动力学以及血管活性药物的使用情况。曲宗阳：同意，这例患者术前节律和心衰症状控制还是不错的。医院针对此类患者血管活性药物一般采用多巴胺维持泵注，在手术过程我们逐渐调整和降低了多巴胺的用量（8μg/kg/min～5μg/kg/min）。
问题2
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从此病例中可以吸取哪些经验？
王东信教授：麻醉科医生与心外科医生的相互配合非常重要，该病例处理比较及时。另外麻醉科医生应当注意术后超声心动图复查结果和心肌酶的结果，并且留取术后超声心动图追踪下壁运动的变化。左明章教授：在临床中心脏节律问题多由右冠状动脉引起，当患者反复室颤脱机困难应当引起注意；在一些病例中有右冠状动脉搭桥术的成功经验，术中应当注重与心外科和体外循环团队配合。赵晶教授：与心脏手术和体外循环团队进行充分沟通很重要；麻醉科医生在TEE检查同时要注重术中录图。6
术中处理及术后转归
脱机时患者心率（HR）70次/分，窦性节律，血压（BP）/73mmHg，中心静脉压（CVP）12mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）%，脑电双频指数（BIS）值53，TEE经胃底左心室中段短轴、食管中段长轴切面、经胃长轴切面、胃底长轴切面检查瓣膜开闭，前向血流情况和瓣周漏，换瓣效果满意。
脱机后虽然ST段仍抬高，但其幅度已经回落，脱机等待后无显著改变，循环状况稳定，未见快速性室性心律失常，TEE下壁节段性室壁运动异常情况较前好转。等待30分钟前壁下壁收缩峰值时间延迟为0.12秒，考虑已存在右冠状动脉供血区域心肌损害，但是没有继续恶化并逐步恢复。放置心外膜起搏导线。关胸，止血，给予鱼精蛋白mg，复查ACT秒。手术结束前TEE检查前壁下壁收缩峰值时间差0.03秒，下壁导联ST段持续回落，Ⅱ导降至约0.5mv，Ⅲ导降至1.5mv。
术后为分析下壁缺血的原因，麻醉科医生再次对所有TEE图像进行回顾，在食管中段主动脉瓣长轴切面发现换瓣前冠脉开口，换瓣后图像提示瓣架可能对冠脉开口有遮挡（图5、6）。推测其为右冠脉阻塞的原因。
图5、6换瓣前TEE食管中段主动脉瓣长轴切面发现冠脉开口，箭头指向冠脉开口，换瓣后TEE食管中段主动脉瓣长轴切面显示主动脉瓣瓣架结果对冠脉开口有遮挡
术后转归：该手术名称“体外循环下二尖瓣生物瓣置换+主动脉瓣生物瓣置换+右下肢膝下段大隐静脉获取+冠状动脉旁路移植术+心外膜起搏导线植入术”，术中体外循环时间分钟，主动脉阻断时间分钟，最低体温30.3℃。术中异体输血ml，血浆ml，自体血回收ml于心外监护室回输。患者术后恢复顺利，未出现心脑肾等重要脏器并发症，于术后20天出院。
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麻醉管理总结
此例患者是一位双瓣置换的患者，换瓣后出现下壁导联ST段抬高和下壁节段性室壁运动异常，室壁不协调运动，试脱机过程中反复室颤，分析应为右冠状动脉血供中断，实施补救性右冠状动脉搭桥。搭桥后Ⅱ，Ⅲ导联ST段抬高略有缓解，但没有很快恢复到基线，考虑已经出现心肌损伤，在术中充分观察，TEE显示下壁不协调运动持续改善，最后患者顺利脱机并完成手术。
图7患者脱机困难且发生室颤的原因分析。
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